האתיקה של חשיפות – תרופה מרה

מאת: דן סאקס, נטע עמיאל ודני דרבי

אחד הטיפולים הפסיכולוגים היעילים ביותר בשימוש היום, ואולי אפילו היעיל מכולם, נקרא 'טיפול בחשיפה'. בטיפול זה, אנשים הסובלים מחרדות, תחושות גועל ומגוון רגשות שליליים אחרים מוזמנים ל'היחשף' לרגש שלהם, וזאת בניגוד לנטייה האנושית הטבעית בה היו מעדיפים להתרחק או להימנע מדברים שמעוררים רגשות שליליים. טיפול בחשיפה הוא יעיל כל כך, עד כדי כך שאנשי מקצוע וחוקרים רבים סבורים שכל טיפול פסיכולוגי יעיל הוא למעשה סוג של טיפול בחשיפה.

ניקח לדוגמא פחד, בטיפול מבוסס חשיפה המתמקד בפחד, עובדים לרוב עם חשיפה הדרגתית לגורם הפחד (שהוא לרוב מפחיד אבל לא מסוכן). במהלך התהליך של החשיפה ההדרגתית לאותם דברים המעוררים פחד, אנשים לומדים שהעולם אינו מסוכן כפי שנדמה, שחרדה היא רגש טבעי אותו ניתן לשאת, ושהפחדים שלהם לא צריכים לנהל להם את החיים. לאחר כמה שבועות של תרגול חשיפות בחיי היום-יום, ניתן לראות שינוי משמעותי וניכר בתסמינים של חרדה, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) והפרעות נוספות. יחד עם היתרונות הרבים של טיפול בחשיפה, עלה חשש שמא טיפולים מסוג זה אינם 'משתלמים' בעקבות הצורך לחוות את המצוקה ולגשת לדברים מפחידים ולא נעימים. בסוף המאה הקודמת, כאשר טיפול בחשיפה טרם תפס תאוצה בעולם הפסיכולוגיה, היו שאפילו טענו שמדובר בטיפול לא מוסרי. בכתבה זו נסקור את החששות שלעיתים עולים לאנשים בהקשר של טיפול בחשיפה, וננסה להסביר מדוע חששות אלו אינן מבוססות ואינן מצדיקות הפסקה של טיפולי חשיפות.

מטפלים רבים נמנעו מאימוץ גישת הטיפול בחשיפה כיוון שחששו שמטופלים ינשרו מטיפול, שהתסמינים יחמירו במקום להשתפר, או שמטופלים פשוט לא ירצו סוג טיפול כזה מלכתחילה. לדוגמא, אחד החששות הגדולים שהיו בנוגע לטיפול בחשיפה בטראומה, הייתה שהדרישה לשחזר מאורעות טראומטיים שאנשים חוו בעבר יגרום למצוקה קיצונית ואף להחמרה במצבם, עד כדי כך שיביאו לירידה תפקודית ונשירה מהטיפול עקב חוסר יכולת להתמודד. היו מקרים אף שפחד זה גרם לבית המשפט לוותר על עדויות של נפגעות אונס בבית המשפט, ובכך להפחית את הסיכוי להפליל את אותם אנשים שגרמו לאישה את הטראומה ממנה היא סובלת.

אבל חששות לחוד ומציאות לחוד – טיפול מבוסס חשיפה הוא כיום אחד הטיפולים הנחקרים ביותר בעולם. מחקרים שבחנו נקודה זו ראו שהחמרה בטיפולי חשיפות היא נדירה גם במקרים מורכבים של טראומה או אצל אנשים הסובלים מקושי משמעותי בתפקוד. יתרה מכך, גם כאשר יש החמרה, ולעיתים בהחלט תהיה עליה זמנית בסימפטומים, היא איננה משפיעה על יעילות הטיפול או התוצאות הסופיות של הטיפול. על אף הקושי הגדול שיש לאנשים להיחשף לתוכן רגשי עוצמתי, אחוזי הנשירה מטיפול בחשיפה היו נמוכים יותר מאלו שנשרו מטיפול תרופתי, וזהים לאחוזי הנשירה בטיפולים מגישות שונות שאינן כוללות חשיפה. ממצאים אלו מצביעים על כך שגם אם יש אתגר רגשי בטיפול בחשיפה, המטופלים 'מצביעים ברגליים' ובוחרים להישאר ולהרוויח את פירות הטיפול עד הסוף. גוף עשיר של מחקרי מעבדה, מחקרי שדה וסקרים שהועברו למטופלים, מראים שטיפולי חשיפה היו אפשרות מועדפת, ושבסוף הטיפול אנשים הרגישו מועצמים וחזקים יותר. אז ניתן להגיד שהתרופה אולי מרה – אך היא עוזרת להחלים!

חשש נוסף שעלה כאשר החלו להשתמש בטיפולי חשיפה, היה החשש של היציאה מחדר הטיפולים. טיפול בחשיפה לעיתים כולל נסיעה משותפת עם מטופלים למקומות בהם המטופל זקוק לעזרה על מנת להתמודד עם גורם מעורר פחד. מטפלים רבים חששו שהדבר יפגע בקשר הטיפולי ויביא להפרה של פרטיות המטופל. אולם המציאות הראתה אחרת. כאשר מטופלים רואים שהמטפל מוכן לבוא איתם לתוך החיים שלהם ולסייע להם במקומות בהם הוא באמת זקוק, ניכר בבירור שהדבר מחזק את הקשר הטיפולי, ואת הנכונות של מטופלים להמשיך ולהתמודד עם האתגר הרגשי שלהם. בנוגע לפרטיות, חשוב מאוד שהתהליך ייעשה תוך חשיבה ותכנון נכונים – גבולות נכונים כוללים שיח על מתי, איפה, איך, אבל גם לוקחים בחשבון מפגשים עם מכרים ומהם גבולות הנוחות של המטופל סביב נושאים אלו. ישנם אנשים שהדבר לא יעורר בהם קושי כלל ואחרים שיעדיפו לשמור על פרטיותם. במקרים אלו ניתן לתכנן חשיפות עם סבירות נמוכה למפגש, אך גם לתכנן איך יוצג איש המקצוע במקרה שיפגשו במכרים, ואיך המטופל יתנהג. עבודת תכנון משותפת זו, מדגימה עיקרון מרכזי בטיפולי חשיפה שהופך את הטיפול מכואב למעצים: תחושת השליטה והשותפות.

כאשר אנו נחשפים לאירוע טראומתי, למשהו שמפחיד אותנו, או אפילו סתם לסיטואציה מביכה בין חברים או במקום העבודה, יש מרכיב אחד מרכזי שמשפיע על החוויה שלנו, וזו תחושת השליטה. כשהלב פועם מהר, הרגליים רועדות, ויש תחושה של קוצר נשימה, אלו תסמינים ברורים של פחד. אבל אלו גם תסמינים ברורים של התרגשות. ההבדל הגדול בין השניים הוא לעיתים קרובות הציפיה שלנו מתוצאות האירוע. אם אני מרגיש בשליטה, ומאמין שהתוצאות יהיו טובות, אני מתרגש, והתגובות הגופניות מכינות אותי היטב להתמודדות, עם מבחן גדול, עם נסיעה ברכבת הרים, או התמודדות ספורטיבית. אם לעומת זאת אני מאמין שהתוצאות יכולות להיות הרות אסון, אותם תסמינים בדיוק יבטאו עבורה חרדה ומצוקה גדולה עד כדי מצב של חוסר תפקוד. מסיבה זו, טיפולי חשיפה תמיד מתחילים בנקודת השליטה של המטופל, ותמיד מתקדמים בקצב שלו. אם מטפלים היו מכריחים מטופלים לעשות חשיפות, אזי הדבר יכל לגרום ליותר נזק מתועלת. כאשר מטפלים מזמינים את מטופליהם לחשיפה, חוויית השליטה חוזרת לידי המטופל, שבוחר מתי לפגוש את הפחד, באיזה קצב ובאילו תנאים. כאשר יש חוויה של מסוגלות בחשיפה 'קלה', אפשר לעבור לחשיפה קשה יותר, וכך המטפל לא דוחף את המטופל, אלא רק מנחה אותו בדרך שבה הוא הולך בכוחות עצמו.

טיפול בחשיפה, כמו ניתוח או אימון שיקום בחדר כושר, יכול לגרום לכאב זמני, אולם הרווחים של הטיפול שווים את הקושי ומאפשרים לאנשים חיים מלאים ומשמעותיים כאשר הם משוחררים מהחרדה והמצוקה שהם חוו לאורך חייהם עד שהגיעו לטיפול. כפי שבניתוח או אימון, לקוחות מביעים רצון ונכונות לקבל את התרופה יחד עם הכאב שכרוך בה, כך גם בטיפולי חשיפה, התהליך הוא משותף, כאשר הלקוח מודע היטב לאתגרים ולרווחים שבעמידה באתגרים אלו. התהליך נעשה בקצב ובאופן שהלקוח מרגיש בנוח, ותוך כדי הקשבה ורגישות מתמידים מצד המטפלים שזוכים ללוות אנשים במסע מופלא זה.

לקריאה נוספת, כתבה זו מבוססת על המאמר:

Olatunji, B. O., Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2009). The cruelest cure? Ethical issues in the implementation of exposure-based treatments. Cognitive and Behavioral Practice, 16(2), 172-180.