טראומה והתנהגויות הרס עצמי | מאסטרקלאס

ביוני ב-2023 התקיימה בבית קוגנטיקה סדנת מאסטרקלאס מקוונת בת שני מפגשים בנושא – טיפול מיודע טראומה בהתנהגויות הרס עצמי. הסדנה הונחתה על ידי ליסה פרנץ, עובדת סוציאלית קלינית המתמחה בהתנהגויות הרס והמייסדת של Ferentz institute – מוסד המתמחה בהכשרת מטפלים בתחומי הטראומה והפגיעה העצמית. בסדנה המרתקת למדנו מליסה פרנץ על התנהגויות הרס עצמי וביטוייהן, חקרנו את הרעיון של ״לעבוד עם״ התנהגויות של הרס עצמי על ידי פענוח המשמעויות והמטרות העמוקות שלהן, ובאמצעים דידקטים ודרך משחק תפקידים הכרנו את מודל ה- CARESS – מודל מיודע מחקר (evidence informed) שמתבסס בין היתר על התקשרות ונוירופסיכולוגיה ומסייע להפחתת פגיעה עצמית תוך הימנעות ממאבק כוח עם המטופלים.

החלק הראשון של הסקירה יתמקד בהמשגה של התנהגויות הרס עצמי מזווית של פסיכותרפיה אינטגרטיבית כפי שתוארה על ידי ליסה פרנץ: מדוע נוצרו, איזו פונקציה הן משרתות ומהו מעגל הפגיעה שנוצר. החלק השני יתאר את מודל ה-CARESS שיצרה פרנץ ויתמקד בתיאור כלי טיפול אפשריים תוך פירוט נקודות מרכזיות לתשומת לב בטיפול במטופלים עם התנהגויות הרס עצמי. לאורך הסקירה נתייחס למקרה הקליני (הבדוי) שהודגם בסדנה דרך משחק תפקידים בין ליסה פרנץ ואילה גל איסקוב, עו"סית קלינית ופסיכותרפיסטית CBT, ונשזור דגשים קליניים והתייחסויות לעבודתה המרשימה והחשובה. בחלק השלישי נוסיף התרשמויות מהסדנה הן שלנו כמשתתפות וכותבות והן זווית הסתכלות של מטפל DBT שהשתתף במאסטרקאלס כדי לפתוח את המחשבה והשיח.

מהן התנהגויות הרס עצמי?
ליסה מתחילה את ההכשרה עם ניסיון להגדיר מהן התנהגויות הרס עצמי. לפיה, התנהגויות הרס עצמי הן התנהגויות מכוונות ורפיטטיביות שמסבות נזק גופני או רגשי אותן מפנה האדם כלפי עצמו מתוך כוונה "להרגיש יותר טוב" דרך אלחוש. אם כי התנהגות הרס עצמי עשויה להיות מלווה במחשבה שעדיף למות, יש להבחינה מהתנהגות אובדנית מאחר והיא אינה מלווה בכוונה להרוג את העצמי, אלא לתת מענה לחוויה בלתי נסבלת במטרה לשפר את ההרגשה. ליסה מתייחסת לכך שחשוב מאוד לעשות אבחנה זהירה בין הרס עצמי לאובדנות מאחר והטיפול בשתי ההתנהגויות הוא שונה לחלוטין.

ליסה מציינת מספר תמות משמעותיות שמאפיינות התנהגות של הרס עצמי: היא לרוב נשמרת בסודיות, מעלה לחץ נפשי, מלווה בדיסוציאציה, מאופיינת בעיסוק מחשבתי רב בפעולה עצמה, מקדים לה דחף גואה שקשה להתנגד לו, ולאחר הוצאתה לפועל – הקלה משמעותית שמתחלפת בהמשך בחווית בושה סביב "הנפילה" שוב להתנהגות הלא יעילה. התנהגות הרס עצמי יכולה להתבטא במגוון דרכים. למשל – חיתוך עצמי, אכילת יתר, הכאה עצמית, שתיית אלכוהול, שימוש בסמים, שימוש רב באינטרנט, פנייה למין אקססיבי ועוד. אפילו הלקאה עצמית רגשית שהיא התנהגות מנטלית שאינה ניכרת על הגוף בצורה כה דרמטי כמו האחרות עשויה להיות התנהגות הרס עצמית. ליסה מציינת כי למרות שהתנהגויות אלו מספקות הקלה מוגבלת בזמן הקצר, הן למעשה מובילות לאשמה, בושה ורה-טראומטיזציה ומעלות את הסיכוי שהמטופל יילכד במעגל כרוני של פגיעה עצמית.

התנהגויות הרס עצמי, התקשרות לא בטוחה וקשיי ויסות
ליסה מייחסת חלק מאטיולוגיה של התנהגויות הרס עצמית להתפתחות של סגנון התקשרות לא בטוחה בילדות ולקשיים בויסות הרגשי הנובעים ממנו.

הרי תינוקות נולדים עם דרכי ויסות עצמי בסיסיות בלבד (כמו למשל: מציצת אצבע, הסטת מבט, דיסוציאציה), ובאופן טבעי ועם מענה מותאם לצרכים, דרכי הויסות הרגשי מתפתחות, מתגוונות ומשתכללות. אם התינוק מקבל מענה לצרכיו באופן טוב דיו וללא ביוש, מפתח אמון והתקשרות בטוחה – הוא למעשה מתחיל לתרגל באופן טבעי והדרגתי למידת ויסות רגשי על ידי "הסביבה" אם מהדמות המטפלת – כמו למשל בקבלת חיבוק, קול מנחם וכו', אם באמצעות אובייקטי מעבר, ובהמשך דרך הפנמת הפונקציה המווסתת. במילים אחרות, בהינתן התקשרות בטוחה לתינוק תהיה תשתית פיזיולוגית לפיתוח רפרטואר מגוון של דרכים לויסות עצמי בהמשך כמו למשל: דיבור פנימי חיובי, חיבוק לעצמי, תזוזה, שינוי נקודות מבט וכו'.

לעומת כך, היעדר מענה מותאם ורציף לצרכי התינוק מוביל לקושי בויסות רגשי (affect dysregulation) ולפיתוח התקשרות לא בטוחה (נמנעת, אמביוולנטית, לא מאורגנת). ללא אמצעים טובים לויסות רגשי, במקרים של רמת תסכול גבוהה, התינוק נאלץ לפנות להתנהגויות ההרגעה העצמית הבסיסיות בלבד – האסטרטגיה היחידה שיש לו. בהמשך, בהיעדר למידה אחרת, ובהינתן משימות ההתפתחות וההתבגרות המורכבות, הפנייה להתנהגויות הרגעה בסיסיות אלו הופכת להיות אסטרטגית ההתמודדות העיקרית עם מתח ועשויה להיות דיספונקציונלית (dysfunctional self-shooting) ואף הרסניות.

באופן זה ליסה מבהירה את הקשר בין התקשרות לא בטוחה וחוסר וויסות רגשי לבין פעולות של הרס עצמי. בדבריה היא מתייחסת לכך שמטופלים.ות רבים עם בעיות שקשורות בהתקשרות לא בטוחה או לא מאורגנת, היסטוריה של טראומה מוקדמת, התעללות או הזנחה, או גורמי לחץ התפתחותיים משמעותיים, לעיתים קרובות מאופיינים בהיעדר יכולת לבצע וויסות רגשי מתאים, וכתוצאה מכך הם פגיעים לפנייה לאסטרטגיות של הרס עצמי.

ליסה מסכמת כי התנהגויות הרס עצמי נובעות באופן פרדוקסלי מניסיון להפחית סבל, ומזהה את הפנייה להתנהגויות הרס עצמי כאסטרטגיה לא יעילה לויסות עצמי. ליסה מדגישה שחשוב מאוד להסביר זאת למטופלים מאחר והם תופסים את עצמם פעמים רבות כ"מוזרים" ו"פגומים", ומעבר לכל מה שהם כבר מתמודדים איתו, יש בהם גם שיפוטיות רבה על עצמם על "הבחירה" בהתנהגויות האלו. ההסבר מאפשר להבין כי הפנייה להתנהגויות הרס עצמית מכוונות היא התנהגות אוטומטית לשם לויסות עצמי בהיעדר דרכים משוכללות יותר להפחתת עוררות, ובכך להגדיל את הבחירה איפה שכן ניתן – ללמוד דרכים חדשות ויעילות יותר לויסות עצמי.

מעבר לכך שהתנהגות הרס עצמי מובילה אותנו לשים את הדגש על נושא ההתקשרות והויסות העצמי, ליסה מעירה את תשומת ליבנו לשים לב לחשיבות המניפיסטציה הקונקרטית של התנהגות ההרס העצמי. בהשאלה מדאסטי מילר (1994), ליסה ממשיגה את התנהגות ההרס העצמי כשחזור טראומטי (trauma reenactment) – הגוף נהפך לזירת הקרב, כך שהמטופל פוגע בעצמו לא באופן מקרי אלא כשחזור של משהו שקרה לגוף בעבר או על מנת להראות נרטיב של כאב. ליסה גם מחברת את מושג ה"מטה תקשורת" של וריגיניה סאטיר (1991) להתנהגויות של הרס עצמי, ורואה בהן ביטוי בפעולה של מה שאין לו מילים – דרך של המטופל להראות לנו מה שלא יכול לספר לנו במילים לאור העובדה שזיכרון טראומטי לא בהכרח מאוחסן באזור שיש בו שפה ונותרים ממנו רסיסי מידע ויזואלי ותחושתי שמקבלים ביטויים ממשיים בסימפטומים.

ליסה נותנת דוגמא מטלטלת של מטופלת שהייתה חותכת את הזרוע שלה מבלי להבין מדוע היא חותכת דווקא שם, ובטיפול עלה לה זיכרון שאותו מקום בזרוע היה נלפת בחוזקה פעם אחר פעם לפני פגיעות מיניות, והוא היה המבשר למעשה של הפגיעה המתרחשת ובאה. במילים אחרות, החתך בזרוע היה כמו דרך לזכור דרך הגוף את מה שנותר חוויתי וטראומטי ולא נוסח במילים.

ליסה מסבירה שאחד השלבים הראשונים החשובים בטיפול במטופלים עם הרס עצמי הוא לתת להם פסיכואדוקציה על האופי של התנהגויות של הרס עצמי והפונקציה שלהם, על הדינמיקה בה הן נוצרות, ומה הם מנסים להדגים דרך התנהגות זאת, וכך לסייע להם להבין מה הקונסטקס ההתקשרותי, הקוגניטיבי, הרגשי בו עולים הרגשות והמחשבות שלהם, ומדוע הם פונים להתנהגויות הרס עצמי. הסבר זה מסייע לעשות דה-פתולוגיזציה של ההתנהגות, נותן תוקף למטופל, מאפשר למטופל להיות מובן לעצמו ולהבין מה העבודה הטיפולית שנחוצה לו לעשות.

קרדיט יצירה: דורון נעמה גלפר. צילום: טל פנסו

תיאור מקרה: קרן

קרן רווקה בת 35. עורכת דין במשרד עורכי דין, מתארת את עצמה כ"מאורגנת מאוד, פרפקציוניסטית, ביקורתית, מכורה לעבודה". היא קיבלה קידומים מספר פעמים אך גם מודה שהיא דוחפת את עצמה להצליח כדי שתוכל להרגיש תחושת ערך עצמי. היא חרדה מאוד מלהיות ולהרגיש "פחות מ" ומדוכאת כאשר מציינים בפניה את הטעויות שלה. היא גם מודאגת מכך שעמיתיה לעבודה יגלו שהיא "מתחזה". היו לה מספר מערכות יחסים עם גברים עם בעיות רגשיות, אשר בגדו בה בזמן שחיו ביחד. היא כרגע לא בזוגיות וחשה חרדה להינטש שוב, וחוששת מאוד מהסיכוי לא להתחתן לעולם. היא נוטה להתבודד כשהיא מרגישה מוצפת, ולמרות שרוצה שיהיו לה חברות, היא אומרת שלעתים קרובות היא נכנסת לתפקיד "המטפלת" וזה מתיש ושוחק אותה, והיא נמנעת מאינטרקציות חברתיות. קרן פונה לטיפול בהתנהגויות פגיעה עצמית שלה הקיימות מאז גיל ההתבגרות ומהוות עבורה מקור עמוק לבושה: בולמוסי אכילה וחיתוך ירך עליונה. היא גם מתארת תחושות של חוסר חיבור למציאות ושל ניתוק- ונוטה יותר לעסוק בפגיעה עצמית כאשר היא לא מרגישה מקורקעת או נוכחת. הוריה עדיין בחיים, שניהם לא בריאים, אמא אלכוהוליסטית. מאחר וקרן בת יחידה, היא מרגישה "מחויבת" להיות עימם בקשר, למרות שמתארת כי "שונאת להיות איתם ושונאת לחזור הביתה".

בטיפול עולה כי קרן בת יחידה וגדלה עם אם מדוכאת ואלכוהוליסטית ואב חרד שהכחיש ואיפשר את השתייה של אשתו. לעתים קרובות קרן הייתה אחראית לטיפול באמה השיכורה, אך גם לימדו אותה להעמיד פנים שהשתייה של אמה לא מהווה בעיה. יש לקרן זיכרונות רבים מכך שאמה לא נגישה עבורה ושוכבת על הספה בסלון. במהלך אותם זמנים, קרן ניסתה להתחבר לאביה, אך הוא מעולם לא היה נוכח באופן עקבי. "לפעמים הוא היה מפגין אהבה כלפיי בצורות מאוד לא נוחות, כאילו הייתי בת זוגו ולא ביתו, ובפעמים אחרות כשהייתי צריכה את תמיכתו, הוא לא היה זמין". קרן הבינה כאשר התבגרה כי אביה סבל מ-PTSD מאז שירותו הצבאי והוא הפך לוורקוהוליק כדי לברוח מהטראומה שלו. "אף פעם לא ידעתי איך הוא יתנהג במיוחד בזמן של רעשים חזקים, צפירות ואזעקות". קרן גם ציינה שחלק גדול מילדותה לא ממש זכור לה, פעמים רבות לא הרגישה לגמרי מחוברת לגופה. היא הפכה פעילה מינית בגיל 12, למרות שמעולם לא נהנתה מקיום יחסי מין ולעתים קרובות לא זכרה מה התרחש במהלך אקט מיני. קרן הייתה תלמידה מצטיינת וסיימה מוקדם את התיכון. המטרה שלה הייתה לעזוב את בית הוריה בהקדם האפשרי. מזון היווה עבורה מקור לנחמה ולעתים קרובות היא הייתה אוגרת ומחביאה מזון בחדר השינה שלה. היא גם שמה לב שכאשר העלתה במשקל בתיכון ובאוניברסיטה, בחורים הפסיקו להתחיל איתה והיא הרגישה הקלה מכך. היא עדיין אוכלת בשירותים בעבודה כשהיא לחוצה. בגיל 11 היא החלה לחתוך את עצמה בסתר, מה שעזר לה להרגיש טוב יותר באופן זמני. היא עדיין עושה את זה כשהיא מרגישה חרדה או כועסת על עצמה. קרן מדווחת שהיא מעולם לא הרגישה שהיא מספיק טובה או חכמה מספיק, ועדיין מתמודדת עם הרגשות האלה היום.

ליסה מסבירה כי בדוגמא הטיפולית המובאת קרן לא קיבלה מענה מתאים לצרכים שלה מהאם ומהאב. שניהם לא היו נגישים לה רגשית ולעיתים גם פיזית, והיא לא למדה כיצד לווסת את עצמה באמצעות קשר בינאישי. דפוס ההתקשרות שלה מתאים לפרופיל של דפוס התקשרות לא מאורגן, וכדי להתמודד עם רגשותיה נאלצה "לדחוס" אותם בתוכה מבלי לבטא אותם, לתפקד היטב – ואפילו מעבר לכך – לכוון למצוינות כפיצוי אולי, תוך פניה לאופני ויסות פרימיטיביים שכוללים דיסוציאציה ומהווים את הבסיס להתנהגויות הרס עצמי שמתבטאות בבליעת אוכל ובחיתוך הירך.

כדי לסייע למטופלים להבין את רצף ההתרחשויות שמובילות, מתלוות ומשמרות התנהגויות הרס עצמי, ליסה שרטטה תרשים שמתאר את מעגל התנהגות ההרס העצמי, אותו היא מלמדת מטפלים וגם מנגישה אותו למטופלים כחלק משלב הפסיכואדוקציה וההתערבות הטיפולית.

ניתוח מעגל התנהגות מתחיל עם התייחסות לטריגר המפעיל תגובה ( react). ליסה מתייחסת לכך שחשוב להבין אילו דברים בחיים מעלים את הדחף לפגוע בעצמי, ומציעה חלוקה לסוגי קטגוריה לפי ראשי התיבות: REACTS

• relationship-דינמיקות של מערכות יחסים (עם מי הייתי? מה קרה?)
• emotions- רגשות (מה הרגשתי?)
• awareness- מודעות ל-5 החושים
• context- הקשר- קונטקסט (מיקום, תאריך, שעה)
• thoughts- מחשבות (אילו מחשבות היו לי?)
• somatic experiences- תחושות פיזיולוגיות סומטיות

בסקירה זו אנו מצרפות המחשה ויזואלית מתורגמת של המעגל לפי פרנץ באדיבותה, יישום פריטי המעגל על המקרה שתואר.

תרשים 1: מעגל של התנהגות הרס עצמי (פרנץ, 2012. מתורגם ברשות ע"י בית קוגנטיקה)

העבודה עם המעגל מאפשרת לנסח את כל התהליך, ולאפשר זיהוי ושיום מדויק של האופן בו ההתנהגות ההרסנית מתהווה כדחף ומתבטאת בפועל. פירוק הדברים באופן זה מאפשר לתת תוקף רב לחוויה הקשה של המטופלת, ולאפשר לה לא להיות לבד עם זה תוך הגברת המנטליזציה שלה. דרך המעגל היא מתחילה להבין מה מניע אותה וגורם לה להגיע להתנהגויות שחשה עליהם בושה ואשמה – והיא יכולה להתחיל לפתח חמלה כלפי עצמה ממקום מתבונן. כמו כן, העבודה עם המעגל מאפשרת לשרטט נתיבי פעולה שונים שבהם ניתן להפעיל ויסות על מנת להפחית את התוצאה הלא רצויה – שהיא הפעלת ההתנהגות ההרסנית. ליסה מפרטת אסטרטגיות יצירתיות המסייעות להתמודד עם עיוותים קוגניטיביים ורגשות שליליים, ואסטרטגיות להתמודדות עם מתח וחרדה ועל מנת לקטוע דיסוציאציה, ומציגה את מודל ה-CARESS.

אנו מפרטות את ההתערבויות הטיפוליות שהיה ניתן לאתר בתוך המשחק תפקידים של ליסה עם "המטופלת קרן" (המשוחקת ע"י אילה גל איסקוב)

• נרמול ותיקוף– ליסה המטפלת אמרה לקרן המטופלת שהיא מבינה שהחיתוך והבולמוסים אלו אסטרטגיות להתמודדות שקרן פיתחה לעצמה במהלך החיים. הוסיפה כי מאוד נפוץ שפעולות אלו ילוו בתחושות של בושה ואשמה, סודיות ובדידות. ליסה מחזקת את קרן כמה שזה הגיוני לרצות להחזיר שליטה לחיים, מחברת את זה להסטוריה והילדות שלה שמובן שהיא תרצה להרגיש תחושת שליטה. וזכותה להרגיש ככה. ליסה פונה לחלק הבוגר הבריא של קרן ואומרת לה שהמון אנשים עושים זאת ושהיא לא היחידה שפועלת בצורה דומה, גם אם זה מרגיש שהיא לבד בזה. ליסה מרגיעה שעבדה עם אנשים רבים עם התנהגויות דומות במטרה להתמודד.

• עירור מודעות וסקרנות להתנהגות – ליסה שאלה אותה למה לדעתה משתמשת בהתנהגויות אלו ועלה מספר פונקציות: קרקוע וחיבור לכאן ועכשיו, חוויה של חוסר אפשרויות, רווח משני- האכילה מובילה להשמנה שמגנה מפני התקרבות של בחורים.

• עבודה עם חלקים –
  זיהוי חלקים שונים – ליסה משקפת לקרן שיש מספר חלקים בתוכה – חלק שחושב שאין ברירה אחרת, ויש חלק בוגר בריא שמבין שהתנהגויות אלו לא מצליחות לעזור לה ולכן הביא אותה לטיפול. ליסה מדגישה כי באותם הרגעים של הפגיעות העצמיות, נרצה לסייע למטופלים להיות פתוחים לרעיון שיש יותר מאפשרות התמודדות אחת, ולהגביר זמינות של חלקים אחרים שמחזיקים אפשרויות נוספות.
• לשמוע את קולם של החלקים ולהבין אותם ואת הכוונה שלהם – ליסה מתייחסת להגנה של החלק הפרפקציוניסטי של קרן – שמטרתו לעזור לה לא להיות לבד, להיות מקובלת. ליסה מציעה להגיד לו תודה ולנסות להחזיק את האמירה אמפתית, ולהבין איך זה גורם להרגיש בגוף.
• הכרות עם החלק ממנו מתקיימת התנהגות ההרס העצמי – ליסה שואלת את קרן בסקרנות על המאפיינים של החלק שממנו מתבצעת הפגיעה העצמית. בשיח הן הבינו ביחד שקרן מרגישה צעירה יותר מכפי גילה בזמן פעולת החיתוך, הבהירו כי והחלק הבריא הוא בוגר, לעומת החלק שמכריח לחתוך שהוא צעיר יותר.
• קבלת החלקים והחזקת דיאלקטיקה– ליסה אפשרה לקרן אפשרות להיות סקפטית וביקורתית מתי שתרגיש צורך במהלך הטיפול והתהליך- ובמקביל- הזמינה חלקים אמפתיים וסקרניים. הדגש של ליסה הוא על עירור סקרנות ואפשרות להחזיק דיאלקטיקה.
• דיבור מהחלק הבוגר האמפתי – מדי פעם בטיפול ליסה שואלת מה אומר החלק האמפתי והבוגר הבריא לקרן המטופלת. ליסה בודקת עם קרן האם הבוגר הבריא יכול לפנות לחלק הצעיר, שמרגיש ממולכד ומרגיש שעליו לחתוך, ולהגיד לו משהו נעים ואמפתי?
• הבאת קול החמלה – כשקשה להגיד משהו טוב ומנחם ואמפתי על עצמנו, ליסה מציעה לנסות לדמיין מה היינו אומרים אם לחברה הכי טובה אם הייתה במצב שלנו. למשל- "שלא מגיע לך, זה נשמע נורא, את אדם טוב, את משתדלת ומנסה, את לא לבד ואני פה איתך". אחרי שהמשפטים נוסחו ליסה מציעה להדהד את מהמשפטים האלו כלפי העצמי- ולבדוק איך זה מרגיש בגוף כעת.

• הפנייה לתחושה המורגשת – ליסה הציעה גם שמדי פעם קרן תבדוק בתוך עצמה אם מרגיש לה בנוח ובסדר להמשיך לדבר על הנושא. באופן זה היא גם סייעה לה להיות מחוברת למה שקורה בתוכה, וגם נתנה לגיטימציה להרגיש כל מה שמורגש, וגם חיזקה את חווית השליטה של קרן והאמון ביניהן.

• חיזוק ועידוד – ליסה חיזקה את קרן לאורך הדרך על האותנטיות והאומץ של השיתוף והפתיחות. החוויה של להיות בזה יחד תוך שהמטפלת מחזיקה אמונה ותקווה עבור המטופלת ובתהליך יכולה להיות משמעותית מאוד כשלעצמה.

• עבודה עם חלון הסיבולת וקרקוע – ליסה מסבירה כי הניתוק והדיסוציאציה מתרחשים על רקע עוצמות רגשית חזקות בהן המערכת הלימבית מופעלת ביתר שאת. מבחינה פיזיולוגית במצבים כאלה אנחנו לא נמצאים בתוך חלון הסיבולת שלנו, ויש ניתוק בין "המוח המרגיש" ל"מוח החושב". בעת ניתוק זה מתרחש אלחוש טבעי, שמאפשר לא להרגיש כאב ואז מתאפשרת פנייה להתנהגות פגיעה עצמית. לעומת כך, כאשר אנחנו בחלון הסיבולת שלנו ולא מנותקים זה יהיה בלתי אפשרי להכאיב לעצמנו כי הגוף תמיד ינסה לשמור על עצמו ולא יתן לנו לפגוע בעצמנו. לכן, יש לתרגל קרקוע – דרכים להתחבר לגוף, לכאן ועכשיו ולצאת מניתוק.

• ריכוך מחשבות ע"י ריפריימינג וחמלה – ליסה מציעה לנו להביא תשומת לב רבה להיבטים של חשיבה דיכוטומית. מחשבות של "תמיד- לעולם לא" מעוררות חוסר אונים רב, עוררות פיזיולוגית וניתוק שעשויים לתת קרקע לפגיעה עצמית. לכן, חשוב מאוד לנסות לרכך את המחשבות באמצעות ריפריימינג וחמלה עצמית. כאשר מרככים מחשבה, העוררות בגוף פוחתת, גם אם בהתחלה לא לגמרי מאמינים למחשבה האלטרנטיבית. ליסה מדגישה כי צריך רק מוכנות לניסוח מחדש של מחשבה ביקורתית ומכאן האפשרות להורדת המתח בגוף נסללת.

• סוגסטיה – ליסה מסבירה לקרן שכשנולדה כמו כל תינוק היא לא חשה פגומה- כי אין לתינוקות אמונה שהם לא שווים ולא ראויים. אמונה שלילית זו נרכשת עם הזמן כשהתגובות הלא מותאמות של הסביבה יוצרות אסוציאציות, התניות, מחשבות אוטומטיות וסכמות חשיבה שמלמדות אותנו שאנחנו כביכול פגומים. ליסה נותנת כמו סוגסטיה לקרן שבטיפול אנחנו לומדים אחרת – לומדים להגיד על עצמנו את הדברים החומלים של הבוגר הבריא ולהשתכנע מהם בהדרגה, ועוד בזמן קצר יותר מהזמן שלקח לנו להשתכנע בילדות שאנחנו פגומים. ליסה מדגישה שזה בסדר לא להאמין בתוכן, אבל בכל זאת להגיד אותו מאחר ומשתכנעים עם הזמן.

קרדיט יצירה: דורון נעמה גלפר. צילום: טל פנסו

מודל ה-CARESS פותח על ידי ליסה פרנץ, והוא נועד לסייע להפחית התנהגויות הרס עצמי מבלי לאסור אותן. המודל מיודע מחקר (evidence informed), מעודד דה-פתולוגיזציה, מתקף ומכוון ללמוד מיומנויות ויסות חדשות. חלקים שונים במודל נמצאים בשימוש בפרוטוקולים טיפוליים שונים שנבדקו מחקרית, אך הוא עדיין לא נבחן מחקרית בצורתו השלמה. המודל מבוסס על 30 שנות ניסיונה של ליסה והוא כולל 3 מיומנויות:

1. לתקשר אחרת החוויה שלי – Communicate Alternatively
2. להגביר את הפרשת האנדרופינים שלי – Release Endorphins
3. להרגיע את עצמי – Self-Soothe

בניגוד לגישות אחרות, בהן יש התחייבות לאי פגיעה עצמית בתוך החוזה הטיפולי, ליסה מבהירה למטופלים כי לא תבקש מהם אף פעם להבטיח לה שלא יפגעו בעצמם, ולא מתנה את הטיפול בכך. החוזה הטיפולי של ליסה כולל את הסכמתו של המטופל לכך שכאשר יחווה את הדחף להתנהגות ההרס העצמית שלו, הוא יתרגל 10-15 דקות מכל קטגוריה במודל CARESS לפני הוצאה לפועל של ההתנהגות ההרסנית. לאחר פסיכואדוקציה נרחבת והסבר על הפונקציה המווסתת של התנהגויות הרס עצמי בהיעדר אפשרויות ויסות מוכרות אחרות על רקע של התקשרות לא בטוחה, ולאחר זיהוי מעגל ההתנהגות, ליסה מלמדת את המטופלים את המודל. במידה ושם המודל מהווה טריגר עבור המטופל ניתן לשנות אותו ל- CARES

אנו מביאות בפניכם דוגמא ליישום מודל ה-CARESS של ליסה פרנץ (בתרגום של בית קוגנטיקה בהסכמתה). כל חלק מזכיר למטופלים את הרציונל של המיומנות אותה הם מתבקשים לתרגל כשעולים רגשות שליליים, וגם מפרט כלים אופציונליים ליישום כל מיומנויות.

1. בחירת התנהגויות – עוברים עם המטופל על כל חלק במודל ובוחרים התנהגות אחת מכל קטגוריה שהמטופל מסכים לעשות בעת דחף לפגיעה עצמית ובמקום ההתנהגות של הפגיעה העצמית.
2. הכנת קופסה אישית – מבקשים מהמטופל להכין קופסה בעיצוב אישי. העיצוב יכול להיות עם דימוי של מקום בטוח שהוכן במסגרת הטיפול (ראו הסבר בהמשך). בתוך הקופסא יאוחסנו פריטים ותזכורות שיהיו זמינים למטופל כאשר עולה בו דחף לפגיעה עצמית, ושיש להם אפקט מרגיע ומווסת עבורו. (ראו אסטרטגיות ויסות בהמשך). בקופסה יהיה גם דף ההנחיות מה ההתנהגות המתורגלת עבור כל מיומנות בצירוף של טיימר.
3. הפניית המטופל לקופסא האישית – מפנים את המטופל לקופסא שלו כשיש דחף לפגיעה. מבקשים שיעבור על כל חלק במודל ויקדיש 10-15 דקות לכל התנהגות שנבחרה עבור כל מיומנות (CA ואז RE ובסוף SS). ניהול הזמנים יאפשר לעסוק בתרגול התנהגויות חלופית כ- 30 -45 דקות לפחות וזה מספיק בשביל לדחות את הדחף לפגיעה.
4. מחוץ לבית– על מנת לא להיות מוגבלים רק לקופסא, אפשר לבקש מהמטופל שכל המשאבים יהיו בטלפון הנייד- מוסיקה מרגיעה, סרטון מצחיק, אפליקציית מדיטציות. המטרה היא שתהיה למטופל אפשרות לפנות למקום בו יש לו תזכורת ודרכים שונות לתרגול ההתנהגויות המווסתות.

1. עמדה לא שיפוטית – מודל עבודה לא שיפוטי ותומך, מגביר חמלה, מתחבר לכוחות של המטופל ומציע אמונה ביכולתו ותקווה באפשרות לשינוי.
2. חוזה טיפולי שלא מתנה טיפול באי פגיעה עצמית – אין איסור על פגיעה עצמית או התחייבות לכך. המודל הוא לפני הפגיעה ולא במקומה ולכן המטופל מבין שאתה לא אוסר עליו שום דבר, וכך נמנעים מאבקי כוח.
3. חוזה טיפולי שלא מקדם קשר טלפוני – אין הזמנה לקשר טלפוני בין הפגישות – לדעת ליסה לא כדאי להכניס את האפשרות הזו כי זה מגדיל תלות במטפל ומשאיר את המטופל לבד. נרצה שמטופל כן יתקשר לער"ן למשל או נ.ט.ל אם זה מוגדר כאסטרטגיה שהוא מתאמן עליה בבקשת עזרה לפני פגיעה.
4. מודל המבוסס על דחיית דחף ותרגול מיומנויות ויסות – המודל מכוון לדחיית הדחף לפגיעה עצמית דרך מתן חלופה ויסותית. הסיבה שאידיאלית מכוונים לשים טיימר על 30-45 דקות הוא כי דחף אורך בערך 20 דקות ואם עוברים אותן- עולה ההסתברות להפחתת הפנייה לפגיעה עצמית.
5. מודל מעודד אקספלורציה חוויתית – המודל מותאם אישית לכל אחד ומאפשר התנסות, חוויה ומחקר עצמו.

התרשמות של הכותבות

המאסטרקלאס היה מרתק – הועבר בצורה רהוטה, קשובה, בהירה ומלאת חמלה ותבונה על ידי ליסה פרנץ, תוך שהיא נעה בין החומרים התיאורטיים והקליניים. היכולת המופלאה של ליסה כמרצה לצד משחק התפקידים המקצועי והאמין עם אילה איסקוב גל כ"קרן" תרמו להבנה ועיבוד של החומר הטעון רגשית.

עבודתה של ליסה אינטגרטיבית, ואם כי היא לא מציינת עבור כל התערבות מהיכן נלקחה, זיהינו התערבויות מוכרות מעולם הסכמה תרפיה, פסיכותרפיה מבוססת התקשרות ומנטליזציה, CBT, IFS והיפנוזה. הייחוד המשמעותי של המודל של ליסה הוא האינטגרטיביות שלו, הפרסימוניות והאלגנטיות שלו. הוא אנושי, מעורר דה-פתולוגיזציה ונשמע קל ליישום. יחד עם זאת, הדגשים של ליסה על אי זמינות המטפל בין פגישות למטופל ואי ביסוס החוזה הטיפולי על הימנעות מפגיעה עצמית – הם ייחודיים, מעוררי מחשבה ואף הפוכים לחלק מההמלצות של גישות טיפוליות אחרות, כמו למשל DBT. לכן, ראינו לנכון, להרחיב את היריעה, וביקשנו מיוראי ברק, מטפל מוביל בתחום ה-DBT שנכח במאסטרקלאס להתייחס למודל הטיפולי של ליסה פרנץ מנקודת המבט שלו.

ההשתתפות בכיתת אמן של המטפלת האינטגרטיבית ליסה פרנץ במסגרת סמינר על טיפול בפגיעה עצמית בבית קוגנטיקה, העלתה אפשרות מעניינת עבורי שמעסיקה אותי תדיר – האפשרות לקיצור דרך אלגנטי בהשוואה לדרך טיפולית אחרת שאני אוהב, מעריך ומטפל לאורה – הטיפול הדיאלקטי התנהגותי – DBT. אפרט בכמה מילים על DBT לטובת מי שלא מכיר את הגישה, ואתייחס למחשבותיי בעקבות החשיפה למודל של ליסה פרנץ.

על DBT

מתוך גישה רצינית, נתמכת ראיות, הרואה בהפרעת אישיות גבולית המערבת פגיעות עצמיות מצב מורכב וסבוך, נבנה ה-DBT כטיפול מורכב, עתיר תשומות, הדורש למידה אינטנסיבית ומתמשכת של הגישה ומאמץ מתמשך ביישומה הן מצד המטפל והן מצד המטופל.

גישת ה-DBT איננה נמנית על גישות הפסיכותרפיה קצרות הטווח. היא מכירה במורכבות הבעיה ובכך שלמידה חדשה תיקח זמן ותרגול. ולשם כך, ה-DBT כולל מבנים ומנגנונים תומכים בשינוי היוצרים עומס שנתפס כהכרחי, בלתי נמנע, הן על המטופל והן על המטפל.
אציין שלוש אופנויות (MODES) שהן לצד אחרות הופכות את ה-DBT למה שהוא – טיפול שנועד למטופלים שקשה לטפל בהם:

1. לימוד מיומנויות – שמשכו בין חצי שנה לשנה, בתדירות של אחת לשבוע, הגוזר השקעת זמן ומשאבים כספיים נוספים מעבר למפגש פסיכותרפיה שבועי. המיומנויות הנלמדות בדר"כ בקבוצה גילאית אמורות לספק את מרכיב הידע בדרך להחלפת התנהגויות מטרה (כלומר, כאלו שסומנו על ידי המטופל כיעד לשינוי) בהתנהגויות מיומנות.
2. יעוץ/אימון טלפוני – רכיב ייחודי ל-DBT אשר הפונקציה שלו היא להכליל את המיומנויות שנלמדו באופן תיאורטי בכיתת הלימוד בחיי היום יום. המטופל מעודד ליצור קשר ברגעי מצוקה כשהוא מתקשה ליישם מיומנויות שלמד לסיטואציה ספציפית. אציין כי קיים שיח ער בעולם ה-DBT על הפחתת שחיקה באמצעות אימון טלפוני, וכי ערנות לשחיקה ומאמץ להימנע ממנה היא דבר שמטפלי DBT קשובים ומונחים על ידו לצד קבלת המחויבות לספק שירות זה באופן נבון ומושכל – תהליך שכרוך בעבודת לימוד, כיוונון ועיצוב התנהגותי.
3. קבוצת התייעצות עמיתים – המטפלים, מתוך הנחה כי מטפלים בהפרעות שקשה לטפל בהם זקוקים לתמיכה (יעוץ, תיקוף, עזרה ביצירת שינוי או קבלה של מציאות שקשה לקבלה)

התרשמתי מאוד מהעבודה של ליסה והאופן בו הציגה את המודל, והיא עוררה בי שאלות רבות לגבי הקונטקסט הרחב יותר בו היא מיושמת והאימפליקציות שהיא מציעה לגבי ניהול הטיפול בכלל והחוזה הטיפולי בפרט.בשונה מהעבודה המוכרת ב-DBT, במודל של פרנץ, המיומנויות נלמדות תוך כדי הטיפול ללא צורך בהשקעת זמן ומשאבים כספיים נוספים על פגישה שבועית, וכן ללא צורך כלל בייעוץ טלפוני למטופלים. ולא זו בלבד, אלא שהמטפלים בהתבסס על השיטה, מעניקים טיפול אפקטיבי ועצמתי מבלי צורך במבנה קבוע של ייעוץ, הדרכה ותמיכה חיצוניים.

שלוש אופנויות אלו מוגדרות כנחוצות בתוך עולם ה-DBT, אך הן כמובן גם דורשות משאבים רבים. מאחר ואחד הערכים הבולטים והמודגשים בגישת ה-DBT הינו ערך ה"יעילות" (ביחס למטרה כמובן), וקיצור דרך, פשטות, הפחתת משאבים (זמן ועלות כלכלית) הם אספקטים של התייעלות ושיפור השירות במונחים של זמינות ועלות-תועלת, המודל של ליסה הוא בבחינת הצעה מפתה, קוסמת ורלוונטית לכל מי שעוסק בטיפול בנפגעי טראומה. עם זאת, נראה כי מפתחת הגישה לא עוסקת במחקר המספק משענת מחקרית איתנה לביסוסה כ"נתמכת ראיות" ואפשר שהיא מסתפקת בפידבק הקליני שנאסף לאורך שנים רבות של טיפול שהתפתח באופן אבולוציוני להיות מה שהוא כיום.

בהקשר זה, נזכרתי במאמר משנת 2018 שבדק תוצאות טיפוליות ל-3 גישות מבוססות מחקר לטיפול בהפרעת אישיות גבולית – טיפוס מבוסס טראנספרנס (TFP), טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) וטיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) . כמו מחקרים ומטא-אנליזות קודמות שבדקו תוצאות של גישות שונות (מחקרי "ראש בראש") – גם מאמר זה מצא תוצאות כמעט זהות בין הגישות. בניסיון להסביר את הדמיון בתוצאות, עולה למעשה הדמיון בין הגישות, מעין תוקף מתכנס של ידע שרב הדומה בו על השונה, למשל – הפחתת סטיגמה (דה-פתולוגיזציה), אמפתיה ותיקוף, הדגשת כוחות ויכולות, הצורך ברכישת מיומנויות חדשות, הדגשת מטרות רחוקות טווח וגיוס מוטיבציה, וכדומה.

נדמה לי, גם בטרם מהלך ותוצאות הטיפול המודל של פרנץ יחקרו בסטנדרטים מחקריים ראויים לדיווח מדעי, הרי שעקרונות הגישה, הישענותה על תיאוריות מבוססות (כמו התקשרות) ערכיה והכלים בהם נעשה שימוש, יכולים ללא כל ספק להקנות לגישה מקום של כבוד בין גישות אחרות, ולהפוך אותה למועמדת ראויה ושוות זכויות בין גישות שנבנו במיוחד עבור מטופלים שחוו טראומות קשות.

ובכל זאת, נשארתי עם הרהורים על המבנה של הטיפול. האם המודל של פרנץ מציע קיצור דרך כה אפקטיבי כך שניתן לוותר על אימון טלפוני למטופלים? האם הפחתת התנהגות ההרס העצמי היא כה מיידית ומשמעותית כך שלא צריך לוודא שהמטפלים באנשים הפוגעים בעצמם, ובמיוחד מטפלים צעירים, יקחו חלק באופן קבוע בפעילות ובמבנים מוסדרים של התייעצות והדרכה? וכן, כיצד זה ניתן לדחוס לתוך שעה טיפולית אחת, עם אנשים מאד לא מווסתים את לימוד המיומנויות לצד תרגול בהטמעתן ואת כל שאר משימות הטיפול.

ליסה פרנץ היא עובדת סוציאלית קלינית המתמחה בהתנהגויות הרס עצמי, מרצה בבית הספר לעבודה סוציאלית ובבית הספר לרפואת משפחה באוניבריסטת מרילנד, ובעלת ניסיון קליני של 36 שנים. ליסה היא המייסדת של Ferentz institute – מוסד המתמחה בהכשרת מטפלים בתחומי הטראומה והפגיעה העצמית. ב-16 השנים האחרונות המרכז הכשיר אלפי מטפלים בתחום הטיפול בטראומה ופגיעה עצמית. ליסה נודעת בזכות גישה השמה דגש על חוזקות המטופל.ת ודפתלוגיזציה של הפרעות עם תוויות שליליות כבורדר ליין. היא רואה בהנגשת נושאים אלה וקידומם כמטרת חיים, וחיברה מס' ספרים בנושא. כמו כן, היא יועצת לארגוני בריאות נפש בארצות הברית, קנדה, אנגליה ואירלנד.

על הכותבת – אילה גל איסקוב

עובדת סוציאלית MSW, בוגרת תואר שני מחקרי מאוניברסיטת תל אביב, והתכנית הישראלית לטיפול התנהגותי קוגניטיבי בתל השומר, חברה מומחית באיט״ה. בעלת ניסיון רב בשיקום וטיפול במערך בריאות הנפש, בעמותת אנוש, מרפאות לבריאות הנפש ועבודה עם מכורים ודרי רחוב. מתמחה בטיפול במבוגרים, בעבודה עם חרדה, חרדה חברתית, פאניקה, ocd, דיכאון ופוביות. משלבת בטיפול כלים של dbt, מיינדפולנס, act, וסכמה תרפיה. עובדת בצוות הטיפולי של בית קוגנטיקה.

על הכותבת והעורכת- עדי כהן

פסיכולוגית רפואית מומחית מדריכה, עובדת לפי מודל אינטגרטיבי ממוקד גוף, סכמות ויחסים. מובילה את תחום דימוי הגוף בבית קוגניטיקה. מנהלת שותפה של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית בבית קוגנטיקה.מייסדת שותפה של הקומה השישית – מרחב מפגש, למידה ותרבות לאנשי מקצועות הטיפול והרפואה. בוגרת התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב באוני' ת"א בשיתוף מכון דמו"ת. עבדה במשך שנים ב'מרפאה פסיכולוגית' עם מטופלים ברפואה ראשונית. התמחתה בפסיכוקרדיולוגיה בביה"ח בלינסון, ופיתחה שירותים פסיכולוגיים במרפאת בריאות לב האשה. עוסקת בעריכה ואוצרות.

על המגיב – יוראי ברק

פסיכולוג קליני מומחה-מדריך, מייסד וראש צוות עמיתים לטיפול, מחקר והוראה בתחום ה-DBT. מוסמך בין לאומית לטיפול בגישה על ידי מועצת ההסמכה מטעם מפתחת הגישה (DBT-LBC). מלמד בתוכנית הסדנאות השנתית בבית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית בבית קוגנטיקה.

על היוצרת – דורון נעמה גלפר

אמנית רב תחומית שעובדת בעיקר במדיום של פרפורמנס ועם החומר הקרמי כחומר עיקרי ביצירותיי. בעלת תואר ראשון במחלקה לעיצוב תעשייתי בשנקר, לאחריו מלגת "סטודיו 1" בבית בנימיני ופתיחה של סטודיו לקרמיקה בדרום העיר תל אביב. כרגע בשנה השנייה ללימודי בתכנית הבינתחומית לאמנויות באוניבריטת תל אביב (MA). אחת היצירות המצורפת כאן השתתפה בתערוכה הוירטואלית של הקומה השישית – למרוט או למרוד.

Biegel,Gina and Cooper, Stacie, (2019) The Mindfulness Workbook for Teen Self-harm: Skills to Help You Overcome Cutting and Self-harming Behaviors, Thoughts and Feelings. Instant Help Publishers.

Ferentz, Lisa, (2015) Treating Self-Destructive Behaviors in Trauma Survivors: A Clinician’s Guide. second edition New York: Routledge/ Taylor, Francis and Bacon
Ferentz, Lisa, (2015) Letting Go of Self-Destructive Behaviors: A Workbook of Hope and Healing. New York: Routledge/ Taylor, Francis and Bacon
Sheehy, K, Noureen, A, et al. (2019) An examination of the relationship between shame, guilt and self-harm: A systemic review and meta-analysis. Child Psychology Review. Vol 73

Stagaki, M, Nolte, T, Feigenbaum, J et al. (2022) The mediating role of attachment and mentalizing in the relationship between childhood maltreatment, self-harm and suicidality. Child Abuse and Neglect Vol 128

Wupperman, P. (2019) Treating impulsive, addictive, and self-destructive behaviors: Mindfulness and modification therapy. The Guilford Press