ב- 3.7.23 אירחנו בתוכנית הסמינרים השנתית על דימוי גוף בבית קוגנטיקה את ד"ר אביטל גרשפלד-ליטוין, פסיכולוגית רפואית מומחית מדריכה וראשת המגמה לפסיכולוגיה רפואית במכללה האקדמית ת"א-יפו. הרצאתה "בין השד הממשי לשד המשמעותי" עסקה בסוגיות של דימוי גוף לאחר הסרת שד בעקבות סרטן תוך מתן דגש לחוויה של נשים המתמודדות עם סרטן השד וההחלמה ממנו – את גופן, למשמעות שהן מקנות לשד כשלעצמו לרבות הסרתו, שחזורו או קבלתו כ״אין-שד״, ובתפיסת הנשיות והמיניות שלהן בעקבות זאת. ההרצאה מרחיבת-הדעת אפשרה להתחבר לנושא דרך חוויה והמשגה, ולהכיר היבטים יישומים ופרקטים בליווי מטופלות שמתמודדות עם הסרת שד בעקבות סרטן. נביא את תמצית עיקר ההרצאה מבעד לעיננו. יחד עם זאת, ממליצות מאוד לשמוע את ד"ר גרשפלד ליטוין בלייב כי זו חוויה מלמדת ומשמעותית בפני עצמה.
גילוי סרטן שד והטיפול הרפואי בו הוא תהליך מורכב שבו מאותגרים הממשי, הדמיוני והסמלי של הגוף בכלל והשד כחלק ממנו בפרט. מבחינה ממשית – גילוי גידול סרטני מייצר איום על החיים, ואם מדובר בסרטן שד ספציפי – השד כשלעצמו מסומן כמוקד "בעייתי" – שיש להסיר חלקים ממנו או את כולו (ולעיתים גם מעבר לכך). כל איבר בגופנו טעון במשמעויות שונות שקשורות להיסטוריה האישית שלנו כמו גם לחברה ולתרבות בה אנו חיים. כאשר אנו עוסקים באבר מגופנו עשויים להתעורר בנו דימויים וסמלים הייחודיים אליו, וודאי כשמדובר בשד – שהינו איבר ייחודי, מהווה סממן ביולוגי של מגדר, בעל תפקיד פוטנציאלי של הנקה, וסמל פוריות ומיניות בתרבות.
התמודדות עם סרטן שד מחייבת אותנו להתייחס למשמעות השד עבורנו. אנו מגבשות את דימוי השד שלנו מתוך המפגש עם דמותנו במראה (איך שד אחד ביחס לשני? איך השדיים ביחס לשאר הגוף?) מתוך ההשוואה לקבוצות השוות שלנו (איך השדיים שלי ביחס לשדיים של אחרות?), בהשוואה למודל היופי בחברה ובתרבות (איך שדיים אמורים להיראות? איך נראים שדיים אידיאליים?) ובהתאם למשמעויות של שד בחברה, שלרוב מתבטאות בדיכטומיה בין דמות האמא (השד המיניק) לדמות הזונה (השד כמיני) או בין השד הטוב והרע (קליין). נקודת גילוי סרטן שד היא נקודה של ערעור מה שידענו על הגוף שלנו, ובמידה רבה זו נקודה קריטית שממנה יתחיל תהליך של פירוק והרכבת משמעויות חדשות לשד – דבר שיש לו השלכות על דימוי השד והגוף בכלל. תהליך – שאם הוא נעשה בצורה מיטיבה הוא יוכל לסייע לנו להתמודד היטב עם האובדן ותהליך האבל.
בעת האבחון של האשה עם סרטן השד, נוצרת כמו הפרדה או הרחקה בינה לבין השד שלה דרך השיח הרפואי שמעודד כריתה מלאה או חלקית בשם הצלת החיים, תוך שהשד עצמו מובנה כאיבר "עודף" – אובייקט שניתן להקריבו. מתוך כך, נוצרת מעין הדבקה קוגניטיבית בין השד למוות: בחירה בכריתה נחוצה לבחירה בחיים, ובחירה בשד משולה למוות. כך נוצרת משוואה שמקבילה בין שד למוות (שד=מוות), ונרקמת היררכיה של גופניות, שמעוררת תחושות עמומות המלוות בשאלות פנימיות משונות: על מה ניתן לוותר? האם השד עשה כבר את תפקידו והוא זניח?
היה ניתן להתייחס לבחירה בחיים והקרבת השד במידה רבה כניצחון במלחמה כאשר השד הגיבור נפל חלל. מתוך תפיסה זו היה ניתן להתגאות בצלקות הניתוח, ולא להסתיר את האין-שד. אם כי בתרבות בישראל יש שימוש רב במושגי מלחמה, גבורה, חללים והנצחה, מושגים אלו אינם מיושמים לרוב בחווית ההתמודדות עם כריתת שד לאחר סרטן. אם כי השד הוקרב בשירות החיים, התוצאה -שהיא אין-שד או שד משוחזר – מוסתרת לרוב ע"י האשה מעיני החברה ולעיתים אפילו מעצמה
כשהשד מתגלה כמקור למחלת הסרטן הוא מקבל תפקיד חדש של "שד חולה", ומממש את פוטנציאל הסכנה שנשים נפגשות עימו בבדיקות שד שגרתיות או את חווית ה "פצצה מתקתקת" בקרב נשים נשאיות גן של סרטן השד. המפגש עם השד המוכר באופן חדש ומאיים יוצר, מה שד"ר גרשפלד-ליטוין ממשיגה בעקבות פרויד – חוויה אל-ביתית- אותה תחושת מועקה שמתעוררת כשהמוכר הופך להיות זר. ואכן, מטופלות מתארות כי בעת גילוי סרטן השד הן מתחילות להתייחס לגוף בצורה שונה, והוא נראה ומרגיש להן אחרת, זר. לאורך תהליך ההתמודדות לפני ואחרי כריתת השד הן אף עשויות לומר כי הן לא מזהות את עצמן במראה.
תהליך זה של חווית השד ו/או הגוף כאל-ביתי הוא אחד מתוך שני תהליכים מוכרים בעת התמודדות עם מחלה, והוא מתייחס לשבר שנחווה מכאן והלאה. התהליך השני הוא בעל תנועה הפוכה – מכאן ואחור, בו השד ומשמעותו מקבלים בולטות יתר. במילים אחרות, נשים שמאובחנות בסרטן שד מתחילות לעסוק בשד באופן רטרוספקטיבי, כך שמוצפת מערכת היחסים המורכבת שלהן עם השד, ועולות בתוכן כל המשמעויות והדימויים שהיו לאבר זה לאורך השנים. אבחנה של סרטן השד מעבירה את האשה מסע בזמן, והיא נעה על הציר של מכאן והלאה, ומכאן ואחורה- תוך שהיא חווה ומייצרת שינויים במשמעויות שהוקנו לשד. במובן זה, תהליך של גילוי מחלה הוא הזדמנות לצמיחה, מאחר והוא מהווה מרחב של שינויי משמעות – פירוק והרכבה.
השד שהובנה כאיבר שיש להקריבו וקבל משמעות שלילית, מתבקש למעשה "לזוז הצידה" לקראת הניתוח, והאשה למעשה נאלצת להסיר את כל המשמעויות שהוצפו בשלב של גילוי המחלה. זהו שלב אדפטיבי, שמסייע לפרק את המשמעות הזהותית, הנשית והמינית מהשד – על מנת שיהיה אפשר לוותר עליו. בניתוח עצמו מתקיים פירוק פיזי – השד או חלקים ממנו מוסרים. כמובן שכל ניתוח כריתה ותוצאותיו שונים, אבל אם עושים כריתה מלאה לרוב מסירים את הפטמה כך שבמקום השד נשאר מראה חלק ושטוח עם צלקת אנכית, ולעיתים אף נוצרת שקערורית- שהיא מהווה "יש" חדש – "האין-שד". נשים אחרי ניתוח להסרת שד עשויות להתבטא בצורה מאוד שלילית כלפי עצמן, ולעיתים מתארות מפגש קשה מול המראה – מול "האין -שד" – וחוויה קשה של עצמן כ"מפלצת", "חייזר", "מעוותת", "גבר", "ילד". אפילו תבנית ההליכה שלהן עשויה להשתנות לאחר כריתת שד, וליצור שינוי בסכמת הגוף, כך שהזרות עשויה לגבור ולהעיק.
נשים שעברו כריתת שד עוברות מחדש תהליך גילוי של עצמן הגופני דרך ההשתקפות החדשה שלהן במראה, בעיני נשים אחרות ונשים שעברו גם הן כריתת שד, וגם בעיני גברים. זוהי דוגמא לכך שדימוי גוף הינו דינמי וגם ספירלי – אפשר לחזור לאותן נקודות של גילוי הגוף אבל ממקום אחר. תהליך זה מתקיים גם מול "האין-שד" ואפילו כשנעשה תהליך של שחזור ויש שד חדש – שכביכול מעיד על כך "ששום דבר לא קרה".
שחזור שד הוא תהליך כירורגי של יצירת דמוי-שד לאחר כריתה, והוא כולל מתודות כמו: שחזור מסילקון, שחזור מותחן (שתל קטן שמנפחים) ושחזור מרקמה עצמית. שחזור יכול להיעשות לעיתים בעת ניתוח הכריתה וכהמשך ישיר אליו (שחזור מיידי), או בהמשך. יש כמובן כל מיני התוויות רפואיות ולעיתים עדיף כך או אחרת. למשל, נשים שצריכות כימותרפיה לא יוכלו לבצע שחזור מיידי. אם אין התוויה רפואית, ההחלטה על שחזור שד היא בעיקר בידי האשה, אך פעמים רבות יש לחץ רב מצד הצוות הרפואי לבצע שחזור מיידי, בעיקר לנשים צעירות (מעלה סוגיה של גילנות).
מצד אחד, שחזור מיידי מאפשר לעבור ניתוח יחיד מבלי להתמודד עם הויזואליות של הכריתה, וכך גם לא ליצור עוד פרוצדורה רפואית בזמן הקרוב אם בהמשך יוחלט על שחזור. מצד שני, שחזור מיידי עשוי להיות אירוע רפואי מורכב יותר מאשר רק ניתוח הכריתה, ויצריך גם ניתוח המשך כעבור 10-15 שנים. יותר מכך, בעת שחזור מיידי, חלון הזמן של ההחלטה לגביו הוא קצר ולא מאפשר פעמים רבות קבלת החלטות מתוך בחירה אמיתית ועיבוד משמעויות ההליך.
אם כי מבחינה המראה, שחזור שד מציע אלטרנטיבה שמשמרת את האסתטיקה והצורה הקודמת, ועשוי אף להשביח אותה (יש לעיתים התייחסות לניתוח השחזור כהזדמנות להגדלת חזה אצל נשים עם חזה קטן או הרמת החזה אצל מבוגרות – בעיקר מצד בני הזוג), חשוב להבין כי אין המשמעות היא ש"שום דבר לא קרה". האשה עברה אירוע מתמשך ומכונן בעל השפעות משמעותית הן ברמה הגופנית והן ברמה הנפשית. מבחינה גופנית אשה שעברה שחזור שד מתמודדת עם אי תחושתיות בפטמה וברקמה הצלקתית, גבשושיות, אי עוררות מינית בחזה, חוויה משונה שהאחר מרגיש את הגוף שלי בעת מגע, בעוד היא לא (מעלה שאלה עמוקה של: בשביל מי החזה שלי?) ועוד. כמו כן, ברמה הרגשית האשה התמודדה עם איום לגבי החיים שלה, עיסוק באי שלמות גופנית ונמצאת בתוך תהליכי אובדן ואבל.
מעבודת הדוקטורט של ד"ר גרשפלד-ליטוין עולה כי נשים אחרי כריתת שד שלא עושות שחזור מיידי, אלא רק בהמשך, עשויות לחוש חיבור טוב יותר לגופן, ומדדי אמבודימנט שלהן יותר חיוביים בהשוואה לנשים שעשו שחזור מיידי. עוד עולה, כי נשים שעשו שחזור מיידי לאחר כריתת שד וניסו להימנע מלהתמודד עם ה"אין-שד" – הדימוי הגופני שלהן היה הכי נמוך בין קבוצות ההשוואה.
בעבר "שחזור"- נתפס באופן בינארי- או שעשית שחזור ככניעה למוסכמות חברתיות או שלא עשית שחזור כחלק מהתנהגות אמזונית אולטרה-פמיניסטית כנגד מודל יופי פטריאכלי. היום בעידן הפוסט-מודרני יש יותר שיח על החופש של האשה לבחור איך יראה הגוף שלה. היא מוזמנת לעשות כל מיני דברים החל מניתוחים פלסטיים וכלה בקעקועים לא מתוך כניעה למוסכמות אלא בנייה של עצמה מחדש.
ד"ר גרשפלד-ליטוין מציעה מבט רענן לגבי האופן בו אנו תופסים את השחזור. היא שואלת: אולי כולן משחזרות רק בוחרות איך? ורואה גם בשימוש בפרוטזה או בהתאמת בגדים ספציפיים שמסתירים את האין-שד כסוג של שחזור. לפי הגדרה זו, נשים בישראל הולכות לרוב עם שחזור – ניתוח, פרוטזה או התאמת בגדים. רק יחידות הולכות בציבור כשהן ללא שד.
יש לאחרונה תנועה של נשים בעולם שעושות קעקועים על האין-שד כדרך לעשות מודיפיקציה על הגוף. כלומר- לא להחזיר אותו למה שהיה, אלא לכונן אותו מחדש במובן הפוקואיני. זו תנועה פוסטמודרניסטית שדוגלת בביטוי השינוי שארע לגוף ועריכת מטה-מורפוזה במקום לנקוט בניסיון לבטל את מה שארע.
אביטל גנקין, סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה רפואית במכללה האקדמית ת"א יפו – עושה כרגע את התזה שלה על קעקועים לאחר כריתת שד בהנחיית ד"ר גרשפלד-ליטוין. אמנם אין עדיין ממצאים לדיון, אך המחשבה שד"ר גרשפלד-ליטין מבטאת היא שקעקועים הם אקט של לקיחת בעלות על מה שארע ויצירת קשר עם הגוף במובן של הגברת embodiment. היא מוסיפה שעידוד קשר של נשים עם ה"אין-שד" או עם השד המשוחזר הוא קריטי להחלמתן, וניתן להציע דרכים פשוטות לכך כמו מריחת קרם, מגע באזור עצמו, התמקדות בסיבון האזור וכו'.
התמודדות עם הסרת שד לאור התמודדות עם סרטן מלווה באובדנים מגוונים. בין אם האובדן הוא השד הממשי, התחושתיות כפי שהיתה, וכלה אם האובדנים הם סמליים ומהווים אובדן של ייצוגי נשיות ומיניות. ברמה הפסיכולוגית, נתינת מקום לאובדן, וביצוע טקסי פרידה מהשדיים תוך סימון מה שהם מייצגים עבור העצמי יכול לסייע רבות בתוך תהליך ההתמודדות ובניית המשמעות המחודשת. כמטפלים.ות, חשוב מאוד שנסייע למטופלות שלנו לתת מקום לאובדן, למצוא לו שם ולתת לו לגיטימציה. עם זאת, לא כל אחת יכולה לתת מקום לאובדן כבר בשלב הראשוני. פעמים רבות נראה ניסיון של האשה להמנע ממתן מקום לאובדן. זה יכול להתבטא בפנייה לשחזור מיידי, ובכך הימנעות מאובדן פיזי. דרך נוספת להימנעות היא לפנות ל-doing במקום לתת מקום לרגשות השונים המתעוררים, ואולי אף לשנות את המשמעות החיובית של השד למשמעות שלילית (למשל לראות בו פצצה מתקתקת בלבד) ולעשות רדוקציה למשמעויות החיוביות שהיו לו.
דרכים לעודד פרידה מהשד יכולות לכלול הצעה "להתחבר אליו" ולהביע את הרגשות סביב האובדן הצפוי. אפשר לעודד את האשה לגעת בשד שלה, להביט בו ולהתקרב לגוף שלה, תוך הבנה שזהו תהליך שמעורר קושי רגשי, ושזה מאוד טבעי. אפשר לעודד שימוש באמצעים אומנותיים של הבעה כמו צילום, עריכת טקסי פרידה, יצירת תבליט, כתיבת טקסט וכו', ורצוי לשתף אף את בן/בת הזוג אם מתאים.
תהליך האבל בהתמודדות עם הסרת שד כולל הרכבה ופירוק משמעויות, ואז הרכבה מחדש. תהליך זה מתחבר יותר לתיאוריית האבל של רוברט נימאר (Neimeyer) מאשר לתיאורית האבל הדו-מסלולי של שמשון ורובין. הרציונל המנחה לפי גישה זו הוא לפרק את הקשר מהאדם שמת, ולהחזיק את הדברים שהיו לנו ביחס אליו, בניתוק ממנו. כך גם עם אובדן השד- לפרק את המשמעות מהשד ולשמור אותה חיובית, ובהמשך "להדביק אותה" לשד המשוחזר או ל"אין-שד". במילים אחרות, לשמר את התמצית מתוך מה שהיה ואיננו, ולחבר אותו מחדש למה שישנו. באופן זה, אנחנו מעודדים את המטופלת לעבור פירוק סמנטי, קוגניטיבי, רגשי, פיזי, שמוביל ליצירת להקלה דרך התייחסות לממשות, ואז עריכת מטמורפוזה.
ההרצאה של ד"ר גרשפלד-ליטוין עוררה עניין והשראה בדבר השילוב של גוף ודימוי גוף בטיפול נפשי בכלל והדינמיות-הספירלית של דימוי הגוף במהלך החיים ובהתמודדות עם מחלה בפרט. אנחנו רואות חשיבות רבה בהנגשת תכנים אלו למטפלים ולמטפלות שעובדות עם נשים בהתמודדות עם הסרת שד לאחר סרטן, ומודות לד"ר ד"ר גרשפלד-ליטוין על היכולת להביא אין "האין" בצורה כל כך "חיה".
ד"ר אביטל גרשפלד-ליטוין היא פסיכולוגית רפואית מומחית ומדריכה, ראשת המגמה לפסיכולוגיה רפואית, המכללה האקדמית תל אביב יפו ומרכזת יחידת האובדן והאבל במכון מפרשים להוראת הפסיכותרפיה;עובדת בבית חולים בספרא תל השומר ובקליניקה פרטית בתל אביב.
אילה גל איסקוב– עובדת סוציאלית MSW, בוגרת תואר שני מחקרי מאוניברסיטת תל אביב, והתכנית הישראלית לטיפול התנהגותי קוגניטיבי בתל השומר, חברה מומחית באיט״ה. בעלת ניסיון רב בשיקום וטיפול במערך בריאות הנפש, בעמותת אנוש, מרפאות לבריאות הנפש ועבודה עם מכורים ודרי רחוב. מתמחה בטיפול במבוגרים, בעבודה עם חרדה, חרדה חברתית, פאניקה, ocd, דיכאון ופוביות. משלבת בטיפול כלים של dbt, מיינדפולנס, act, וסכמה תרפיה. עובדת בצוות הטיפולי של בית קוגנטיקה.
עדי כהן – פסיכולוגית רפואית מומחית מדריכה, עובדת לפי מודל אינטגרטיבי ממוקד גוף, סכמות ויחסים. מובילה את תחום דימוי הגוף בבית קוגניטיקה. מנהלת שותפה של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית בבית קוגנטיקה.מייסדת שותפה של הקומה השישית – מרחב מפגש, למידה ותרבות לאנשי מקצועות הטיפול והרפואה. בוגרת התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב באוני' ת"א בשיתוף מכון דמו"ת. עבדה במשך שנים ב'מרפאה פסיכולוגית' עם מטופלים ברפואה ראשונית. התמחתה בפסיכוקרדיולוגיה בביה"ח בלינסון, ופיתחה שירותים פסיכולוגיים במרפאת בריאות לב האשה. עוסקת בעריכה ואוצרות.
"אובדן שד בעקבות סרטן – תהליכי אבל וייחוס משמעות" (הוצאת רסלינג 2017, קישור לדף הספר באתר ההוצאה )
"פסיכולוגיה רפואית: בריאות חולי ופגיעות גופנית – טיפול נפשי והדרכה" (הוצאת מאגנס/אקדימון, 2023 קישור לדף הספר באתר ההוצאה
Robert A. Neimeyer, Darcy L. Harris, Howard R. Winokuer, Gordon F. Thornton, Grief and Bereavement in Contemporary Society: Bridging Research and Practice, Routledge, 2011-06-15.
פסיכולוגית רפואית מומחית-מדריכה, מנהלת המרכז לטיפול ממוקד דימוי גוף, מנהלת שותפה בקומה השישית