חלק ד של קונצנזוס מומחים לטיפול ב-OCD* העוסק בטיפול תרופתי בהפרעה טורדנית כפייתית: מהו הטיפול התרופתי המתאים באוסידי, מהן תופעות הלוואי האפשריות, מה לעשות אם הטיפול התרופתי לא סייע, האם אפשר לשלב טיפול CBT יחד עם הטיפול התרופתי ועוד.
הערה: קונצנזוס זה נכתב ב-1997 וקיימים חידושים בתחום הטיפול התרופתי שאינם מופיעים בו.
מחקרים מראים בבירור כי מעכבי מיחזור של סרוטונין (SRI) הם טיפול יעיל וייחודי ל-OCD. התרופות הללו מעלות את רמת הסרוטונין- חומר כימי המשמש כשליח במוח. קיימות מספר תרופות ממשפחת SSRI וכל אחת מהן יכולה לשמש לטיפול, כשהפסיכיאטר מתאים את התרופה בעלת הסבירות הגבוהה ביותר לסייע.
כשפציינטים נשאלים על מצבם כעת יחסית למצבם לפני תחילת הטיפול, הם מדווחים על שיפור בינוני עד משמעותי לאחר 8-10 שבועות של טיפול במעכבי פירוק של סרוטונין (SRI). למרבה הצער, רק כ-20% מהאנשים שמטופלים בתרופות בלבד מסיימים ללא סימפטומים של OCD. זוהי הסיבה שבגללה נהוג לשלב טיפול תרופתי עם CBT כדי לקבל תוצאות שלמות וארוכות טווח. כ-20% מהמטופלים לא חווים שיפור מספיק עם התרופה הראשונה, וצריכים לנסות תרופה אחרת ממשפחת ה-SRI.
מחקרים מראים שכל התרופות ממשפחת ה-SRI יעילות בערך באותה המידה. יחד עם זאת, על מנת להפחית את הסיכוי לתופעות הלוואי, רוב המומחים ממליצים להתחיל באחד ממעכבי הפירוק הבררניים לסרוטונין (SSRI). ניסיון קודם – מוצלח או לא מוצלח – של המטופל עם אחת התרופות הללו בעבר משפיע על ההחלטה. כאשר ישנה בעיה רפואית (למשל קיבה רגישה, בעיות שינה) או שהמטופל לוקח תרופה אחרת, הרופא עשוי להמליץ על תרופה זו או אחרת על מנת להפחית את תופעות הלוואי ולמנוע אינטראקציה בין התרופות.
ראשית, חשוב לזכור שהתרופות הללו אינן עובדות מיד. חלק מהמטופלים מתחילים לחוש שיפור לאחר 3-4 שבועות, כשהשיפור המקסימלי אמור להגיע לאחר 10 עד 12 שבועות של טיפול במינון מתאים של התרופה. כאשר ברור שהתרופה אינה עובדת באופן מספק, רוב המומחים ממליצים להחליף אותה ב-SRI אחר. למרות שרוב המטופלים מגיבים באותו אופן לכל התרופות מהמשפחה הזו, חלקם יגיבו טוב יותר לאחת מאשר לאחרות, לכן חשוב להמשיך לנסות עד שתמצא את התרופה והמינון המתאימים לך.
באופן כללי, רוב האנשים עם OCD מגיבים היטב לתרופות ממשפחת ה-SRI. לתרופות יש תופעות לוואי דומות, כשתופעות הלוואי הנפוצות ביותר כוללות: עצבנות, קשיי שינה, חוסר מנוחה, בחילות ושלשולים. יכולות להיות תופעות לוואי נוספות, התייעצו עם הפסיכולוג או הפסיכיאטר להכרת תופעות הלוואי האפשריות (הערה: רצוי מאוד להימנע מחיפוש מידע באינטרנט אודות הנושא. חיפוש כזה יפרוש בפניכם תופעות לוואי נדירות מאוד ומידע מוטה הניתן על ידי קבוצות המתנגדות באופן עקרוני לטיפול תרופתי). חשוב לזכור שכל תופעות הלוואי תלויות במינון התרופה ובמשך השימוש בה. אם תופעות הלוואי יוצרות בעיה משמעותית, חשוב להתחיל במינון נמוך, ולהעלות אותו בהדרגה. תופעות לוואי חמורות יותר מקושרות למינונים גבוהים או לעלייה חדה במינון. סבילות לתופעות הלוואי מתפתחת כנראה יותר לתרופות ממשפחת ה-SSRI מאשר ל- clomipramine, לכן למטופלים רבים קל יותר לסבול תרופות אלו מאשר clomipramine לטווח ארוך. הגברה והפסקה של כל התרופות ממשפחת ה-SRI צריכה להיעשות בהדרגה בגלל האפשרות של חזרה של הסימפטומים ושל ההפרעה.
חשוב שתספר מיידית לרופא על כל תופעת לוואי
לאנשים מסוימים יש תופעות לוואי שונות משל אנשים אחרים, ותופעות הלוואי המפריעות לאדם אחד (למשל ישנוניות) עשויות דוקא לעזור לאדם אחר (אדם הסובל מבעיות שינה למשל). תופעות הלוואי מהן אתה עשוי לסבול תלויות ב:
אם תופעות הלוואי מהוות בעיה עבורך, הרופא יכול לנסות כמה דרכים כדי לעזור:
זכור: שינוי התרופה היא החלטה מורכבת ולפעמים מסוכנת. אל תפסיק לקחת את התרופה ואל תשנה את המינון על דעת עצמך. דבר על כל בעיה שיש לך עם הרופא.
מחקרים מראים שכל התרופות ממשפחת ה-SRI יעילות בערך באותה המידה. יחד עם זאת, על מנת להפחית את הסיכוי לתופעות הלוואי, רוב המומחים ממליצים להתחיל באחד ממעכבי הפירוק הבררניים לסרוטונין (SSRI). ניסיון קודם – מוצלח או לא מוצלח – של המטופל עם אחת התרופות הללו בעבר משפיע על ההחלטה. כאשר ישנה בעיה רפואית (למשל קיבה רגישה, בעיות שינה) או שהמטופל לוקח תרופה אחרת, הרופא עשוי להמליץ על תרופה זו או אחרת על מנת להפחית את תופעות הלוואי ולמנוע אינטראקציה בין התרופות.
כאשר התרופה יוצרת רק שיפור קטן לאחר שישה שבועות, הוספת CBT או תרופה אחרת לטיפול עשויה לעזור. מומחים רבים מאמינים כי CBT הוא הטיפול שהכי כדאי להוסיף כאשר אדם עם OCD אינו מגיב לטיפול תרופתי. כאשר אנשים ממשיכים להימנע מדברים שגורמים להם חרדה, או כאשר הם ממשיכים לבצע טקסים, ההשפעה של התרופה למעשה נחסמת. על מנת שהתרופה תעבוד, האדם צריך לנסות ולהתנגד לביצוע הטקסים. הוספת CBT לתרופות עוזרת כי היא מלמדת את האדם לחשוף את עצמו לגורמים המעוררים בו חרדה ואז להתנגד לביצוע הטקס.
לפני שמחליטים שהטיפול נכשל, המטפל שלך צריך להיות בטוח שהוא ניתן במינון מספיק גבוה לזמן מספיק ארוך. יש מעט הסכמה בין המומחים לגבי השאלה של מה עושים הלאה כאשר מטופל עם OCD אינו מגיב ל-CBT מקצועי עם תרופות ממשפחת ה-SRI. מעבר מאחד ה-SSRI ל-clomipramine יכול לשפר את הסיכויים שמטופל שלא הגיב לטיפול יתחיל להגיב אליו. רוב המומחים ממליצים לנסות clomipramine לאחר 2 או 3 ניסיונות כושלים עם SSRI. לעיתים הרופא ירצה לשלב SSRI עם clomipramine על מנת להפחית תופעות לוואי או על מנת להגביר את הרווח מהתרופה. אצל מבוגרים עם OCD חמור במיוחד שאינו מגיב לשום טיפול, טיפול נוירוכירורגי להפרעה במעגלים מוחיים שאינם מתפקדים יכול להיות מאוד יעיל. אצל מטופלים שיש להם OCD חמור ודיכאון, טיפול אלקטרוקונבולסיבי (ECT) יכול להועיל.
אם את חושבת שאת בהריון או שאת רוצה להיכנס להריון, רוב המומחים מעדיפים לטפל ב-OCD רק עם CBT. יחד עם זאת, אם התרופות נדרשות (והן עשויות להידרש שכן OCD נוטה להחמיר בזמן הריון), מוטב להשתמש בהן בצמצום ולבחור אחת מה-SSRI ולא clomipramine.תרופות ממשפחת ה-SSRI מועדפות גם במקרים של מטופלים עם בעיות בכליות או מחלת לב הדורשת טיפול תרופתי.
כשיש הפרעה פסיכיאטרית נוספת, סביר שהרופא שלך יערבב ויתאים את הטיפול בבעיות הנוספת עם הטיפול ב-OCD. לעיתים, אותה תרופה יכולה לשמש לשתי הפרעות (למשל תרופה ממשפחת ה-SRI יעילה ל-OCD וגם להפרעת פאניקה). במקרים אחרים (כמו בשילוב של מאניה עם OCD) תידרשנה יותר מתרופה אחת (מייצב מצב רוח ו-SRI). נדרשות בדיקות מעבדה לפני ובמהלך הטיפול ב- clomipramine אך לא בטיפול ב-SSRI. תרופות ממשפחת ה-SRI אינן ממכרות, אך מומלץ להפסיק אותן בהדרגה.
כמעט תמיד ניתן לטפל באנשים עם OCD במרפאות חוץ. במקרים נדירים מאוד בהם ב-OCD מעורבים דיכאון חמור או דחפים תוקפניים, ייתכן שיידרש אשפוז למען הבטיחות. כאשר המטופל סובל מ-OCD חמור מאוד, או כאשר ה-OCD מסתבך עם מחלה רפואית או נוירופסיכיאטרית, האשפוז יכול להיות דרך נוחה לקבלת CBT אינטנסיבי.
אין גישה אחת שעובדת הכי טוב לכל האנשים הסובלים מ-OCD, למרות שכנראה רוב האנשים מגיבים הכי טוב ל-CBT בלבד, או ל-CBT משלב עם תרופות. טיפול הבחירה יהיה כמובן תלוי בהעדפות המטופל. חלק מהאנשים מעדיפים להתחיל עם התרופות, כדי להימנע מהשקעת הזמן והמאמץ הדרושים ל-CBT. אנשים אחרים מעדיפים להתחיל ב-CBT כדי להימנע מתופעות הלוואי של התרופות. רוב המטופלים מעדיפים להתחיל עם הטיפול המשולב.
אין גישה אחת שעובדת הכי טוב לכל האנשים הסובלים מ-OCD, למרות שכנראה רוב האנשים מגיבים הכי טוב ל-CBT בלבד, או ל-CBT משלב עם תרופות. טיפול הבחירה יהיה כמובן תלוי בהעדפות המטופל. חלק מהאנשים מעדיפים להתחיל עם התרופות, כדי להימנע מהשקעת הזמן והמאמץ הדרושים ל-CBT. אנשים אחרים מעדיפים להתחיל ב-CBT כדי להימנע מתופעות הלוואי של התרופות. רוב המטופלים מעדיפים להתחיל עם הטיפול המשולב.
הצורך בתרופות תלוי בחומרת ה-OCD ובגיל המטופל. ב-OCD בינוני, מומלץ להתחיל ב-CBT בלבד, ויש להוסיף תרופות אם הוא לא מספיק יעיל. ב-OCD חמור או במצבים מורכבים העשויים להפריע ל-CBT (הפרעת פאניקה או דיכאון למשל), לרוב עדיף להתחיל בתרופות ולהוסיף CBT ברגע שמושגת הקלה מסוימת.
במטופלים צעירים יותר, מעדיפים בדרך כלל להשתמש ב-CBT בלבד. יחד עם זאת ישנו מחסור חמור במטפלים מנוסים ב-CBT. לכן כאשר טיפול זה אינו זמין, טיפול תרופתי יכול להפוך לטיפול הבחירה. כתוצאה מכך, סביר שהרבה יותר אנשים עם OCD מקבלים טיפול תרופתי מאשר CBT.
לפני שתחליט על גישת הטיפול, תצטרך- יחד עם המטפל שלך- לבחון את הסימפטומים של ה-OCD, את ההפרעות האחרות מהן אתה סובל, את הזמינות של CBT באזור מגוריך, ואת העדפותיך לגבי שיטת הטיפול. נסה למצוא מטפל שידבר איתך על האפשרויות הללו כך שתוכל לבחור בהחלטה הטובה ביותר עבורך מבין האופציות הקיימות.
כאשר המטופל מצליח בטיפולי התחזוקה, ואינו זקוק לטיפול תרופתי ארוך טווח, רוב המומחים ממליצים להפסיק את התרופות רק בהדרגה, ותוך מתן פגישות CBT תומכות למניעת חזרה. הפסקה הדרגתית של התרופות כוללת בדרך כלל הפחתה של המינון ב-25% והמתנה של חודשיים לפני הפחתה נוספת, בהתאם לתגובת המטופל. מכיוון ש-OCD הוא הפרעה עם עליות וירידות לאורך החיים, תוכל תמיד להרגיש נוח לחזור למטפל שלך אם הסימפטומים חוזרים.
כאשר מטופלים מסיימים סדרת טיפולים מוצלחת ב-OCD, רוב המומחים ממליצים על ביקורת חודשית לפחות למשך חצי שנה, והמשכת הטיפול התרופתי לפחות לשנה לפני הפסקתו. חזרת ההפרעה היא נפוצה מאוד כאשר מפסיקים את התרופות, במיוחד אם האדם לא טופל גם ב-CBT. לכן, מומחים רבים ממליצים להמשיך לקחת את התרופות אם למטופל אין גישה ל-CBT. כשיש למטופל אפיזודות חוזרות של OCD, דרוש לעיתים טיפול תרופתי מונע ארוך טווח, לעיתים לכל החיים. המומחים ממליצים על טיפול כזה לאחר 2-4 חזרות חמורות של ההפרעה, או 3-4 חזרות בעוצמה בינונית.
*Translated with permission from March JS, Frances A, Kahn DA, Carpenter D,eds. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 1997;58 (suppl 4):65-72
זכויות בעברית שמורות ל קוגנטיקה-המרכז הישראלי לטיפול קוגנטיבי התנהגותי , ד"ר דני דרבי©
