הברית הטיפולית

מאת: דן סאקס, נטע עמיאל​ וד"ר דני דרבי

בשנים האחרונות ישנו גל גדול של מחקרים אודות מה שמכונה 'הברית הטיפולית'. במחקרים אלו נמצא שאחד הגורמים המשמעותיים ביותר בהצלחת הטיפול, ללא תלות בגישה הטיפולית בה עובדים, הינו הברית שבין המטפל למטופל.

מחקרים על דיכאון, הפרעת פאניקה התמכרויות ופוסט טראומה מצאו שהברית הטיפולית בפגישות הראשונות ניבאה היטב את הצלחת הטיפול. ניתן להבין גם באופן אינטואיטיבי שבלי ברית טובה בין המטפל למטופל, קשה מאוד ליצור שינוי אמתי בחיים.

לדוגמא, אם אני כמטופלת יושבת מתוסכלת מול המטפלת שלי, בתחושה שהיא לא מבינה אותי, או שהלב פועם במהירות והפה לא נפתח מחשש שהיא לא תדע להכיל את מה שיש לי להגיד, יהיה קשה מאוד לעבד חוויות רגשיות כואבות. הקשר הבטוח והפתוח הינו בסיס להתקדמות בטיפול. לשם כך, חשוב לתת את הדעת על הברית שנבנית ביניכם לבין המטפל אליו הגעתם.

אבל שימו לב, שהשתמשנו במילה 'ברית' ולא 'קשר', כפי שאולי הינו מצפים, וזאת מסיבה פשוטה – הברית הטיפולית כוללת בתוכה, בנוסף על הקשר הטיפולי, עוד שני מרכיבים חשובים: הסכמה על מטרות הטיפול, והסכמה על המשימות הנדרשות על מנת להשיג מטרות אלו. בכתבה זו נסקור את שלושת מרכיבי הברית הטיפולית, את האופן שבו הם תורמים להצלחת טיפול פסיכולוגי, ואת החלק של כל אחד מהצדדים (המטופל והמטפל) בברית זו.

הקשר הטיפולי מתייחס ל'כימיה' שבין המטפל למטופל, היחסים הבין אישיים הפשוטים, תחושת הנוחות, הביטחון שאפשר לשתף והאמונה שהמטפל רוצה בטובתי. כמובן שיש למטפל תפקיד מהותי כאן, והוא לתת למטופל תחושה של ביטחון בחדר הטיפולים.

אם נמנעתי מלשתף את המטפלת שלי בקשיים מכיוון שהיא מגיבה אלי בחוסר רגישות, בוודאי שטיפול מוצלח לא יצא מהקשר הזה. גם למטופל יש תפקיד חשוב, בעצם הנכונות להיפתח ולתת אמון – דבר שהוא לעיתים מאתגר מאוד. אם אתם מרגישים שקשה לכם להיפתח, אבל אתם כן רוצים להצליח, נסו לשתף את המטפל בקושי הזה, ולהפוך את בניית האמון ההדדי לצעד הראשון של הטיפול.

אחרי שבנינו קשר טיפולי חם ובטוח, אנחנו מגיעים למספר מפגשים ומדברים על אתגרים. ועדיין, רבים מאיתנו מכירים את החוויה המתסכלת בה אנו מגיעים שבוע אחרי שבוע לקליניקה הטיפולית, שוקעים בתוך הכורסא הנוחה, מספרים על קשיים, בוכים וחושבים יחד עם המטפל, אבל עדיין לא ברור לנו מה בדיוק מנסים להשיג בשיחות הללו. מקרה כזה מהווה דוגמא למצב בו יש קשר טיפולי טוב, אבל אין הסכמה ברורה אודות מטרות הטיפול.

ישנו מגוון רחב מאוד של מטרות אפשריות בטיפול פסיכולוגי, וכל אדם מגיע עם רצונות ייחודיים. לעיתים מגיעים עם רצון להפחית חרדה, לעיתים עם תקווה למצוא זוגיות, או אולי להחזיר את שמחת החיים שאבדה. יש מקרים בהם מגיעים לטיפול מבולבלים, בלי מטרה ברורה, ויש גם מקרים בהם מגיעים לטיפול כי דחפו אותנו, והמטרה המרכזית היא לסיים את הטיפול ולהמשיך הלאה.

לא משנה מה המטרה הטיפולית שלכם, תיאום הציפיות של המטפל והמטופל הם קריטיים להצלחת הטיפול. אם המטפלת מושכת את הפגישות לכיוון שאני לא מעוניינת ללכת אליו, יווצרו מאבקי כוח סמויים ולרוב בלתי מכוונים בין הצמד שיושב בכורסאות הקליניקה, שיכולים לפגוע קשות במוטיבציה להתמסר לטיפול ולהשקיע בשינויי אורח החיים. בהקשר הזה חשוב מאוד לזכור, פסיכולוגים לא עוברים הכשרה בקריאת מחשבות (!). אם אתם מרגישים שהמטפל שלכם לא לוקח אתכם בכיוון הנכון, שתפו אותו, וכך תוכלו יחד לדייק את כיווני העבודה לפי הצורך האישי והייחודי שלכם.

אז יש לכם קשר טוב עם המטפל/ת שלכם, והגדרתם יחד מטרות ברורות. ועדיין, אתם נעים באי-נוחות בכורסא הרחבה כל פעם שהיא מציעה כיוון מחשבה. לכאורה, אתם כבר על אותה הדרך, יש קשר טוב ותיאמתם ציפיות, אז למה אתם שוב מושכים עוד כמה רגעים ברכב כל שבוע לפני שאתם נכנסים לקליניקה? לעיתים קרובות גם אחרי שיש הסכמה אודות המטרות הטיפוליות, תיתכן אי-הסכמה בנוגע לאופן בו ניתן להשיג מטרות אלו. על מנת לצעוד יחד בדרך אל השגת המטרות, צריכה להיות הסכמה על משימות הטיפול שבעזרתן נגיע ליעד. בדיוק מסיבה זו טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתחיל תמיד במרכיב שנקרא 'פסיכואדוקציה', בו המטפל מסביר למטופל את התהליך שהם יעברו יחד, את הבסיס המדעי של ההפרעה ממנה הוא סובל ואת האופן בו השינויים שהמטפל יציע יביאו לשינוי המיוחל. חוסר הסכמה אודות משימות הטיפול לרוב לא מגיעה מחוסר הסכמה עם הגישה הטיפולית. ברוב המקרים, חוסר הסכמה אודות משימות הטיפול תצוף במקרים בהם מטופלים איבדו תקווה ביכולת שלהם להשתנות ולהשפיע על חייהם לטובה. אם כל מחשבה על יציאה מהבית מקפיצה לי את הדופק, אם בקושי הצלחתי לסחוב את הנפש הכבדה כעופרת לפגישה הראשונה בקליניקה, אז איך המטפלת שלי מצפה ממני לחזור לעבוד, לצאת לדייטים, להציב גבולות בעבודה או מול הילדים? גם כאן, המפתח נמצא בתקשורת בין השניים. אמנם, על מנת להשיג שינוי אמיתי אנו תמיד נדרשים להיות נכונים להשקיע ולהשתנות, כך שהטיפול לא בהכרח יהיה קל או נעים. יחד עם זאת, מטפלים מיומנים יודעים להתאים את משימות הטיפול ליכולות השונות של כל מטופל ייחודי, ובכך להגשים את דברי החכם הסיני: "גם מסע בן אלף מיל מתחיל בכמה צעדים קטנים".
אז למדנו על שלושת המרכיבים השונים של הברית הטיפולית, אבל למה חשוב שאתם, כמטופלים, תכירו את המונחים המקצועיים האלה? בשונה מהידע המקצועי שמביאים המטפלים לפגישה איתכם, הידע הקריטי אודות הברית הטיפולית נמצא דווקא אצלכם, הלקוחות שלנו. אתם מכירים את המציאות שלכם טוב יותר מכל אחד אחר. אתם המומחים היחידים לפחדים ולתקוות הכמוסים ביותר שאתם נושאים בלב. התהליך המיוחד של טיפול קוגניטיבי התנהגותי איננו טיפול כמו שהוא ריקוד זוגי, או ספורט קבוצתי. המטפל מביא כלים, ידע מקצועי, פרספקטיבה וניסיון, ואתם מביאים את ההיכרות שלכם עם עצמכם, את המשימה, המטרות והאתגרים שעליהם תעבדו יחד.

כתבה זו אודות הברית הטיפולית מבוססת על מושג הברית הטיפולית הפופולרית כפי שהוגדרה על ידי בורדין במאמרו:

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research & practice, 16(3), 252.

דוגמא לאופן בו הברית הטיפולית מנבאת את הצלחת הטיפול בטיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעת פאניקה:

Huppert, J. D., Kivity, Y., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2014). Therapist effects and the outcome–alliance correlation in cognitive behavioral therapy for panic disorder with agoraphobia. Behaviour research and therapy, 52, 26-34.