אובססיה אימהית לאחר לידה – הנורמה או הפרעה פסיכיאטרית?

אם טרייה לאחר לידת תינוק (בפרט תינוק ראשון) חווה תקופת הסתגלות תובענית. מבחינה גופנית, האם זקוקה לזמן החלמה והתאוששות לאחר הלידה, שהובילה לאובדן דם, פציעת רקמות ותזוזה של איברים פנימיים. רמות הורמוני המין, שנסקו במהלך ההיריון, צונחות דרמטית לאחר הלידה עם הוצאתה של השלייה. האישה נחשפת לחוסר איזון ניכר במערכות פיזיולוגיות שונות שמתבטא גם ביכולתה לווסת את עצמה מבחינה רגשית. מבחינה קונקרטית, האם מסתגלת לתנאי חיים אחרים מאלה שהכירה: היא כבולה אל יצור חסר אונים, שדורש את מלוא תשומת ליבה והיא האחראית המרכזית להתפתחותו ולקיומו. חייה הופכים לכאוס מוחלט – אין שגרה ואין יום ולילה. האם חיה תחת הפרעה מתמדת, כשבכל רגע היא עלולה להיקרא להאכיל, להחליף חיתול, או לשאת בכי מייסר מבלי לדעת איך להרגיע. מבחינה פסיכולוגית ההסתגלות היא מורכבת. האם נפרדת באופן חד ופתאומי מן ההיריון ומחוויית האחדות עם תינוקה ובאחת נדחקת הצידה. בעוד שבהריון הייתה האם תחת ליווי ומעקב מתמידים, לאחר הלידה צרכיה, קשייה, גופה – אינם עוד העיקר. עליה להתעלם מכל אלו, ולהתמסר באופן טוטאלי לטיפול בתינוק, לא משנה אם היא חולה, עייפה או מתקשה. וכל זאת בבדידות יחסית, ללא קהילה מלווה ותומכת, וללא הדרכה ברורה.

ויניקוט וסטרן, מחשובי ההוגים שכתבו אודות תקופה זו בחייו של התינוק, התייחסו למצבה הנפשי הייחודי של האם. הם תיארו את ה"מושקעות האימהית הראשונית" בה מצויה האם: היא מגויסת כולה, גופנית ונפשית על מנת להגן, לטפל ולהזין את התינוק. התודעה שלה סובבת סביבו והיא לא פנויה עוד להתייחס לעולם סביבה (או לעצמה) כפי שהייתה קודם לכן.

עם זאת, נראה כי הוגים אלו שרטטו את מצבה של האם בצורה אידילית, וכי מגוון של רגשות וחוויות שליליים הושמטו מן התיאור. בשל העומס הרב בו היא נתונה, האם הצעירה חשופה למצבים רגשיים לא פשוטים, שלא דומים לשום דבר שחוותה בעבר. לצד התרגשות גדולה ורגעי התאהבות והתפעלות מן התינוק, עולים באופן טבעי גם מגוון של רגשות שליליים. האם עלולה למצוא את עצמה מגיבה לדברים פעוטים ברגישות נפשית מוגברת, בבכי גדול או בזעם. מלבד זאת, היא נזרקת אל תוך תפקיד חדש, ללא הכנה וללא גיבוי. היא מופתעת מעומס המטלות היומיומיות, מהתחושה שהעבודה לא נגמרת סביב השעון, ומכך שאין לה רגע של שקט. עול האחריות והרצון העז לעשות את הדברים "כמו שצריך", עלולים לעורר תסכול רב. האם עלולה להתקשות מול הדרישות המרובות של התינוק, להתמלא בזעם חסר סבלנות ומיואש מול היצור התובעני. מיד לאחר מכן עולות תחושות קשות מול עצמה, כי היא חשה שאינה יודעת את התפקיד, לא טובה בו ולא נולדה "עם מה שצריך". הדבר עלול לעורר תחושות של אשמה וחוסר ערך כשהאם שופטת את עצמה לחומרה הן על תפקודה והן על רגשותיה.

במצב זה, כשהאם מצויה בחוויית כאוס פנימי וחיצוני, היא נדחקת להגיב באופן שבו היא רגילה להגיב במצבי מצוקה. אישה שהייתה מועדת עוד קודם לראייה קודרת של העתיד ולתפיסה עצמית שלילית, תיטה לעבר תגובה דיכאונית. אישה שנוטה להעריך באופן מוגזם את העתיד כמסוכן, מאיים וקטסטרופאלי – תיטה לעבר תגובה חרדתית. לעומת זאת, אישה עם צורך ניכר לשליטה, עם נטיות פרפקציוניסטיות וקושי מול מצבים עמומים וחסרי וודאות – עלולה לפתח הפרעה קומפולסיבית התנהגותית לאחר לידה. הדבר נכון בפרט עבור נשים אשר הראו נטייה לכך עוד לפני ההיריון והלידה. היום אנו יודעים שכמעט ולא ניתן למצוא את אחת מן התופעות הנפשיות הללו במבודד מן האחרות. אישה אשר מצויה בדיכאון ניכר, תחשוב באופן אובססיבי על מצבה ועל עתידה, ואילו אישה שחווה התפרצות של OCD, מתמודדת עם עול נפשי טורדני וכבד, אשר לרוב מתפתח לכדי דיכאון. לכן, רוב הנשים שחוות מצוקה לאחר לידה, מתמודדות עם קומפלקס של סימפטומים דיכאוניים, חרדתיים, אובססיביים קומפולסיביים (ולעיתים גם פוסט טראומטיים). ולכן, הפרעות בתקופה זו נקראות: perinatal mood and anxiety disorders  או בקיצור PMAD's.

כיצד נזהה מטופלת שמציגה OCD לאחר לידה?

לרוב נפגוש באישה, במהלך הריון או לאחר לידה, המוטרדת ממחשבות קשות אודות התינוק שלה, או מתמונות דמיוניות מחרידות שעולות במוחה. למשל, "מה אם במהלך הלילה כשאני עייפה, לא אוכל לסבול יותר את הילד ואחנוק אותו..?", "מה אם אני לא אוהבת את התינוקת שלי כמו שאני אמורה לאהוב?", "אולי טפחתי עליו חזק מדי כשהוצאתי גרפס ופגעתי בו?". הטורדנות יכולה להתבטא גם כתחושה לא נעימה שמשהו "לא בסדר" עם הילד ולכן צורך רב לבדוק ולוודא שהתינוק בטוח (למשל  במהלך הלילה).

רוב הנשים לאחר לידה יחוו לא מעט דאגות שיתבטאו במחשבות מטרידות. עם זאת, בניגוד למחשבות מטרידות, שאינן מהז'אנר האובססיבי, לאובססיות יש אופי חודרני ואלים. אלו הן מחשבות עקשניות, מתמשכות ומעוררות. המיינד האנושי "נתפס" על מחשבות אלו, בלי יכולת לשחררן (למרות שלרוב המטופלת מודעת לכך שמדובר במחשבה לא הגיונית). במהלך ההיריון מרבית הנשים הסובלות מאובססיות, יטו לעסוק בנזקים שעלולים להיגרם לעובר ברחם ("אולי אכלתי משהו מזוהם") ולכן הן יצמצמו את הרגלי האכילה שלהן, יגיעו באופן מוגבר לבדיקות גניקולוגית ולעיתים אף ישכרו מוניטור הביתה. לאחר הלידה עיקר המחשבות הטורדניות ייסובו סביב נזק אפשרי שעלול לקרות לתינוק. האישה יכולה לחוות את עצמה כזו שאולי תזיק (או הזיקה בלי ידיעתה), או שהתינוק יינזק על ידי אחרים (ייחטף) ואולי אף ימות באקראי (מוות בעריסה). הנקודה המעניינת היא ש – OCD שמתלווה להריון וללידה, איננו בהכרח דומה ל – OCD קלאסי. האישה השקועה כל כולה בחוויית ההיריון והלידה, נוטה לטורדנות סביב תכנים אלו, ולא נצפה לפגוש מחשבות טורדניות סביב סדר, זיהום, טאבו מיני וכו' שאינן קשורות לתינוק. זו הסיבה לכך, שמטפלים רבים מתקשים לזהות שמדובר ב – OCD. בעודם מצפים לפגוש את המופע השגרתי שכולל בדיקת מנעולים, שטיפת ידיים וסידור כפייתי, הם פוגשים באם טרייה המוטרדת לגבי בריאותו של התינוק שלה. הדבר לא נראה להם יוצא מגדר הרגיל.

היכן עובר הגבול בין דאגנות אימהית סבירה ו – OCD לאחר לידה?

אובססיות הן מחשבות בעלות אופי מיוחד. אלו מחשבות ספק אודות נזק עתידי שעלול להיגרם. לרוב הן יתחילו במילים "מה אם" התינוק יפסיק לנשום או "אולי" אפיל את התינוק בזמן שארד במדרגות. בעוד נשים רבות יכולות לחשוב את המחשבות הטורדניות, הנשים שמפתחות מופע שלם של OCD נוטות להגיב אל המחשבות בבהלה גדולה. הן חוששות שמא המחשבות שלהן אינן לגיטימיות ומצביעות על מידת הכשירות שלהן כאימהות. אימהות "נורמאליות", לדעתן, לא חושבות כאלה מחשבות איומות על התינוק, ו"אם זה מה שאני חושבת, מה זה אומר עלי כאמא?". הן חוששות ש"מחשבה מייצרת מציאות" ולכן אינן חשות מספיק בטוחות בעצמן, שאם מחשבה שכזו עולה במוחן, הן לא יוציאו אותה לפועל ואכן יפגעו בתינוק.

לעיתים קרובות מחשבות טורדניות יכולות להיות בעלות אופי ביזארי וקיצוני להחריד. לדוגמא מחזה של תינוקת כשראשה מנופץ ומרוח על הקיר או תחושת ספק קשה ש"אולי אני נמשכת מינית לבן שלי, אולי אפגע בו מינית ". למרות שהאם יודעת שהיא לא מעוניינת לפגוע מינית, היא חיה עם חשש שאינו מרפה, שאולי, רק במקרה, היא לא תשלוט בעצמה ואכן תפגע. חשוב להבין שב – OCD חווית הספק איננה צפה ועולה רק סביב האובססיות, היא שזורה בחוויית האמהות. כלומר, האם לא מצליחה לחוש בטוחה לגבי עצם פעולותיה, כישוריה, יכולותיה, מהות האדם שהיא (טובה או רעה), ומידת השליטה שהיא מפגינה  בעצמה ובדחפיה (כפי שחזה פרויד..). האם חסרה את העוגן הפנימי שמאפשר לאימהות צעירות להתנסות (וגם לטעות), משום שהיא מאמינה, בלב שלם וכואב, שלטעויות שלה כאם יהיה מחיר כבד מנשוא. הדבר מעורר כמובן תחושה כבדה של בושה שאלו הם התכנים שמציפים אותה. האם תיטה להסתתר, להתבודד ולהלקות את עצמה (וגם בהגיען לטיפול, הן לא ממהרות לחשוף את תוכן המחשבות המביכות). על פני השטח נזהה נשים אלו, בין היתר, על פי המופע האפקטיבי: נפגוש נשים מותשות, מאוימות, מוצפות ומלוות בעוררות יתר ניכרת. הן יתקשו למצוא נחמה או רגיעה, בשום שעה של היום, ויטו להתנהל בחודשים הראשונים להורות שלהן כשהן דרוכות וזהירות מאוד סביב התינוק.

כוחם המאלחש של הטקסים

ממחקרי הדמיה מוחית עולה תמונה ברורה ומעניינת: המנגנון התקול בהפרעה זו הוא המנגנון המוחי שמספק לנו חוויה של אישור. כלומר, אותו אזור מוחי שלאחר שהסכנה חולפת, משדר לנו את המסר המרגיע – "הכל בסדר, אפשר לעבור הלאה". בהעדר אישור פנימי מווסת, זקוקים מטופלי ה – OCD  להתנהגויות חיצוניות שמרגיעות אותם.

האם מוצפת האימה, שמפחדת להרפות לרגע מן השליטה, מרבה לבדוק ולוודא שמה שהיא מפחדת ממנו, עדיין לא התקיים. חלק מהטקסים עלולים להראות נורמטיביים: האם שוקלת את התינוק שקילות חוזרות לוודא שעלה במשקל, בודקת את חום גופו בתדירות מוגברת ומחפשת סימני מחלה על עורו, מבקשת דיווח קפדני על יציאות והרגלי אכילה או מרתיחה את בגדיו בכביסות חוזרות. התנהגויות אחרות יכולות להראות פחות שגרתיות: האם יכולה להרחיק מן הבית סכינים או חפצים חדים, לבקש שוב ושוב אישור מאחרים שדברים באמת בסדר, לומר לעצמה בלב מילים, מספרים או תפילות בעלות כוח מאגי וכדומה. הטקסים עצמם, הם הדלק שמניע את ההפרעה. ככל שהאישה "מטקססת" עוד ועוד, היא לא מאפשרת לעצמה לשהות עם המחשבה המאיימת ולהתרגל לחוויית אי הנוחות הנפשית. אט אט היא נעשית יותר ויותר תלויה בטקסים לצורך הרגעה, וככל שהיא זקוקה לטקסים לשם כך, כך גוברת האובססיה והמעגל הולך ומתחזק.

הימנעות מאבנת את נפש האם

עד מהרה, האם הצעירה הופכת ללכודה ברשת של מחשבות מאיימות וטקסים כפייתיים. היא מנסה לצמצם את העומס הנפשי על ידי הימנעות מכל מה שעלול לעורר את המחשבות המאיימות. היא לא תיתן לילד לשכב על שטיח, לא תרד אתו במדרגות (לעיתים לא תצא אתו כלל מהבית) ותשתדל לא לרחוץ ולא להחליף חיתול. הפרעה זו היא כל כך קשה והרסנית, משום שהתינוק עצמו מהווה את הטריגר המרכזי והדרמטי ביותר להיווצרות המצוקה האובססיבית. ולכן, ככל שה – OCD מתעצם, כך האישה עלולה להימנע יותר ויותר מטיפול בתינוק, מיצירת קשר עין ואף מהחזקתו. ככלל, היא תעדיף שתמיד ימצא איתה מבוגר נוסף. חשוב לסייג ולומר, שאימהות רבות הסובלות מ – OCD אינן מציגות דפוס זה של יחסים. למרות הקושי הנפשי הברור, הן מתעקשות ונלחמות על מנת לתפקד כאימהות. מעטים המחקרים שבודקים את השפעת ה – OCD האימהי על הילד, וכרגע לא ניתן להצביע על דפוס ברור וחד משמעי של דפוסי התקשרות פגועים או קשיי התפתחות ניכרים בינקות.

עם זאת, ללא קשר לתפקודה של האם, ככל שכוחו של ה – OCD גובר והופך לדומיננטי בחייה של האם, כך הולכת ומצטמצמת מעורבותה הרגשית בחייו של הילד. הפחד והאימה צובעים את עולמה, היא עסוקה בהתגוננות מתמדת וכלל לא פנויה לחוות את ימיו הראשונים של ילדה (ואת ימיה הראשונים כאם) באופן נוכח, חווייתי, משחקי ויצירתי.

דגשים חשובים לטיפול

העמדה הטיפולית – החזקה

אחת מהתפיסות המוטעות הרווחת בחברה שלנו, היא שכדי להיות הורה טוב, עלינו לקבל "הדרכת הורים", קרי, לסמוך על דעת מומחים חיצוניים שילמדו אותנו. באותו האופן, הסביבה הקרובה לאם מנסה "להושיע" אותה מן הקשיים שלה כאם צעירה על ידי מתן עצות (לעיתים סותרות), הנחיות, אזהרות ותוכחות: "אם תרדימי אותו על הידיים הוא יתרגל לזה וישן רק עלייך". הדבר רק מעצים את הלחץ בו נשים אלו נתונות, ומעצים את התחושה שהן אינן יודעות ואינן מסוגלות להיות אימהות. לכן, מה שחשוב לעשות בתקופה זו בחייה של האם, זה להציב את צרכיה במרכז – כאם וכאישה. כדי להיות אם נוכחת, מתפקדת ורגועה, האם זקוקה קודם כל להחזקה (HOLDING).

כשם שהרך הנולד זקוק לסביבה מחזיקה, כך גם האם שרק נולדה זקוקה להחזקה פיזית ונפשית. החזקה פיזית כוללת מתן מענה מידי הולם לאישה שמתאוששת מחוויה נפשית וגופנית קשה. אימהות טריות זקוקות למזון מזין, מנוחה רבה וטיפול רפואי טוב. זה אמנם נשמע אלמנטרי, אך ממש לא פשוט לביצוע. כדי לאפשר זאת לאם, חשוב לתווך את הצרכים שלה לאנשים הקרובים לה, ולאפשר להם להתגייס ולספק לה את סביבת ההחלמה האולטימטיבית. גם אנחנו כמטפלות, נשמש מודלינג לטיפול שכזה. נתגמש בשעת הטיפול ככל שניתן על מנת להתאים לצרכיה לאחר לילה ללא שינה, נניח כרית מתחת לידה העייפה של האם שמחזיקה את התינוק בזמן שהוא יונק או נערסל עבורה תינוק בוכה במהלך הפגישה. יותר מכל, זקוקה המטופלת שלנו לסביבה מאפשרת שמפחיתה מן העומס, ומאפשרת לה לנוח. דמות טיפולית מיטיבה שכזו, מאפשרת לעיתים קרובות גם למטופלות הפרפקציוניסטיות, החזקות וההישגיות ביותר, לקבל עזרה ולהישען. באופן זה, מתאפשר להן להתחיל ולהפנות את הקשב שלהן אל הצרכים שלהן, להפנים יחס חומל כלפי עצמן ולזכות בתובנה שמותר וחשוב לדאוג למילוי הצרכים שלהן.

עם זאת, מילוי הצרכים הפיזיים אינו מספיק. הטיפול בנשים לאחר לידה טומן בחובו תפקיד חשוב ומרגש עבור המטפלת – לגדל אם. כשם שהתינוק זקוק לאם כסביבה מחזיקה, כך גם האם זקוקה למטפלת כסביבה משרה בטחון, מגוננת ומזינה שמאפשרת לה לסגת אל מצב רגרסיבי וחשוף, לחוות את הדיאדה עם התינוק, ולהתפתח כאם. אימהות טריות זקוקות לתמיכה, גיבוי ואמונה ביכולתן. מטפלת שנפלה בחלקה האחריות לאחוז אם בשלב רגיש זה בהתפתחות שלה, תתרכז בהדגשת החוזקות, הכוחות והיכולות של האם, ולא תמהר (בשלב הראשון של הטיפול) להאיר פתולוגיות או לעורר קונפליקטים מן עבר. המטפלת תיחווה כנוכחת רגשית, מחזיקה ותומכת באם, המאמינה בכוחה וביכולותיה של המטופלת. באופן זה, נוקטת המטפלת בעמדה טיפולית שמספקת לאם מודלינג של אם מיטיבה, שבסופו של דבר תאפשר הפנמה של קול פנימי מתקף (סטרן כינה זאת: the good grandmother transference). במובן הזה, קולה של המטפלת, מאפשר למטופלת לחוות מסר אחר לגמרי מקולות ה – OCD שדוברים באוזניה. מסר שמבהיר שאין נכון ולא נכון באימהות, והיא לא מצופה לדעת את כל התשובות. מדובר בתהליך איטי וסובלני של ניסוי וטעיה שיאפשר לה לחקור ולפתח את ההתנהגות האימהית הייחודית לה. במובן הזה, נעודד את התפקוד שלה, את ההערכה העצמית שלה ואת העצמאות שלה כאם.

כלי הטיפול – חשיפה ומניעת תגובה

הטיפול היעיל, המתוקף ואעז לומר – החיוני, לטיפול ב – OCD הינו טיפול בחשיפה ומניעת תגובה (ERP). במסגרת טיפול זה נחשפת המטופלת באופן הדרגתי לגירויים (חיצוניים או פנימיים) המעוררים את החוויות הרגשיות השליליות ושוהה בהן מבלי לבצע טקסים. הטיפול הנו טפול קוגניטיבי התנהגותי קלאסי על כל שלביו. החל מהסבר פסיכו-חינוכי מקיף ויסודי, דרך בניית היררכיית חשיפות, תרגול יומיומי ועיבוד קוגניטיבי שמאפשר לשנות הטיות חשיבה וסכמות.

עבור נשים לאחר לידה, קולו של ה – OCD נצבע לרוב בצבעי הטאבואים החברתיים המקובלים סביבן. אמונות נפוצות בקרב נשים עם OCD הן ש"אמהות היא יכולת טבעית ואינסנקטיבית שהייתה אמורה כבר להתעורר בי; "אמהות אחרות מתאהבות מיד בילד שלהן, הן סובלניות ומכילות" (עד כדי כך שהן מניקות הנקה מלאה עד גיל שנה..), "אמהות אמיתיות לא שמות את הצרכים שלהן לפני אלו של התינוק". ככל שהאם מזדהה עם דימוי אידיאלי ונוקשה של אמהות, כך תחושת המסוגלות שלה עצמה יורדת ועוצמתו של ה – OCD מתגברת. נשים אלו מתקשות לאפשר לעצמן לחוות מנעד של רגשות כלפי התינוק או לתפוס מגוון של עמדות אימהיות שונות. ישנה אם אחת שניתן לגלם, והיא האם הנכונה.

פרוטוקול הטיפול בחשיפה ובמניעת תגובה, מאפשר מהלך טיפולי כפול. מחד, תפקידו הברור מאליו הוא לנתק את הקשר המתגמל בין האובססיה לטקס, ובכך לאפשר את הפחתתן של האובססיות ללא תלות בטקסים. המהלך הטיפולי המקביל שנוצר, נוגע ברבדים אחרים בנפשה של האם (כפי שקורה בכל טיפול CBT – אך זהו נושא למאמר נוסף). ככל שהאם הטרייה מבטאת תכנים אגרסיביים ומיניים מטרידים כלפי התינוק ונחשפת אליהם, כך גם היא חושפת את צדדיה האפלים והבלתי נסבלים בפני המטפלת. המטפלת בתגובה מראה כי היא לא נבהלת ולא מאוימת. להפך, היא נותנת לגיטימציה לכל אותם חלקים ומחזירה אותם אל המטופלת כשהם מנורמלים, מעוכלים, לגיטימיים וחשובים. "כן. לעיתים את חושבת על זריקת הילד מהחלון, זה ממש הגיוני וגם מאוד נפוץ. וזה לא מבהיל אותי. זה לא אומר שאת איומה. להפך, יש לך זכות לחוות ולהשמיע מגוון של קולות וחוויות, גם אם הם לא נעימים. כל אלו יחד, על הטוב ועל הרע, הופכים אותך לאמא שאת". במובן הזה, תפקידה של המטפלת אינו רק לספק החזקה ויניקוטיאנית, אלא עיבוד חוויות נפשיות גולמיות והחזרתן אל המטופלת, בדומה למנגנון ההכלה הביוניאני.

מילות סיכום

לנשים לאחר לידה חסר מרחב בטוח בו יוכלו לחוש רע ולקבל לגיטימציה על כך. בחברה של ימינו, הן לא מרגישות בטוחות לבטא בלבול, שנאה, חוסר ידיעה, כעס. ככל שחסר מרחב חברתי כזה, כך אימהות טריות לא יודעות לייצר עבור עצמן מרחב פנימי שכזה. חוויות רגשיות עוצמתיות לאחר לידה עלולות להבהיל את האם הטרייה, מה שמעורר מעגל סחרחר של בושה, הסתרה, ניסיון למנוע את המחשבות והימנעות הולכת וגוברת, נפשית ופיזית. הטיפול באימהות צעירות מייצר עבורן מרחב חשוב בו מתאפשר חופש נפשי. אמהות אינה נשפטת על פי מידת הידע של האם, וזאת משום שאמהות אינה שפיטה כלל. האם עצמה היא המשמעותית והחשובה, כאישה גדלה ומתפתחת, המצויה בתהליך חניכה ממושך ורווי מהמורות בו היא לומדת את אחד מתפקידי חייה. אנו כמטפלות קיבלנו זכות גדולה ללוות אותה בדרכה זו.

ספרות

אברם, ג'. (2019) שפתו של ויניקוט: מילון לשימוש של ויניקוט במילים. תל אביב: הוצאת תולעת ספרים.

שטרן, ד.נ., שטרן, נ., פרוידלנד, א. (2000) הולדתה של אם: כיצד משנה אותך החוויה האימהית לתמיד. תל אביב: מודן.

Kleiman, K., Wenzel, A., Waller, H., & Mandel, A. A. (2020). Dropping the Baby and Other Scary Thoughts: Breaking the Cycle of Unwanted Thoughts in Parenthood. Routledge.‏

Fairbrother, N., & Abramowitz, J. S. (2016). Obsessions and compulsions during pregnancy and the postpartum period. In The Oxford handbook of perinatal psychology.‏