הקשר בין תרגול עצמי לבין הצלחה בהשגת הפוגה מהסימפטומים של OCD לאחר טיפול ERP.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) נמצא כטיפול יעיל במיוחד עבור אנשים הסובלים מ- OCD – הפרעה טורדנית כפייתית. אחת הטכניקות המרכזיות בהן משתמשים בטיפול היא חשיפה למקור הקושי ומניעת התגובה הבעייתית (ERP). חשיפה ומניעת תגובה מהווה טיפול הן כטיפול פסיכולוגי העומד בפני עצמו והן בשילוב עם תרופות שנועדו לעיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין (SRI).
הטיפול הקוגניטיבי המקובל ב OCD כולל בממוצע 17 מפגשים לתרגול של חשיפה ומניעת תגובה. עם זאת מחקרי עבר מראים שרק שליש מהמטופלים חווים נסיגה משמעותית (רימסיה) מהסימפטומים לאחר 17 המפגשים. בפרקטיקה הקלינית, מטפלים רבים מאריכים את הטיפול מעבר לכך כאשר אין הטבה מספקת לאחר כמות מפגשים זו. אולם, מעט מחקרים בדקו את ההשפעה של הארכת הטיפול באופן שיטתי.
הכתבה מציגה נתונים ממחקר קליני חדש שפורסם בשנת 2021, ואשר בדק כיצד הארכת טיפולי ERP השפיעה על שיעורי ההפוגה הכוללים בקרב מבוגרים הסובלים מ- OCD; בתוך כך נבדק אלו גורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים והתנהגותיים נמצאו קשורים להפוגה לאחר טיפול ה-ERP. במחקר נעשה ניסיון להבין אלו מאפיינים מנבאים הפוגה ארוכה יותר מהסימפטומים שנצפו. במילים אחרות, המחקר מבקש לבדוק: מה למעשה מאפשר למטופלים זמן הפוגה מירבי מהסימפטומים של OCD מהם סבלו לאחר שעברו טיפול ERP?
מהמחקר עולה כי מטופלים שונים נבדלים ביניהם בכמות הטיפולים ובזמן שנדרש לבצע חשיפה ומניעת תגובה, על מנת להגיע להפוגה משמעותית מהסימפטומים. הבדיקה של הגורמים המשפיעים על השגת הפוגה הינה חשובה, כיוון שמטרתה היא לספק לכל מטופל את הטיפול הנכון, במשך הזמן הנכון ובמינון המדוייק עבורו.
מחקרי עבר בחנו משתנים רבים בעלי השפעה על תוצאות הטיפול של חשיפה ומניעת תגובה, ביניהם: מאפיינים דמוגרפיים, IQ, תחלואה נלוות, חומרת ה-OCD, תפקוד כללי, היסטוריה טיפולית ועוד. מכלל המשתנים ישנם כאלה שנמצאו בעלי השפעה מינורית ואחרים בעלי השפעה גדולה יותר על תוצאות הטיפול. בתוך כך, נמצא גורם אחד בעל השפעה ניכרת על השגת הפוגה מהסימפטומים, אשר חזר על עצמו בין המחקרים השונים, והוא: ההתמדה והדבקות בעשיית שיעורי הבית של המטופלים, לאחר שעות הטיפול.
טיפול מסוג חשיפה ומניעת תגובה דורש מחויבות רבה מהמטופלים, כך שפעמים רבות וכחלק מתוכנית הטיפול, האדם יקבל "מטלות" או "שיעורי בית", שיכללו בין היתר תרגול עצמי של החשיפה, וניסיון להימנעות מתגובה, וזאת בין המפגשים עם המטפל, ולאחר שעות הטיפול; כלומר, ביצוע חשיפות בין המפגשים באופן עצמאי.
בטיפול באמצעות חשיפה ומניעת תגובה ישנה חשיבות רבה להתמדה של המטופל ולדבקות שלו בביצוע שיעורי הבית. יחד עם זאת, מעט מחקרים עד היום בדקו מה הם המנבאים המרכזיים לשיפור בסימפטומים לאחר הטיפול, באופן בו זמן ההפוגה מהסימפטומים יהיה מקסימלי.
מלבד ביצוע שיעורי הבית, נמצאו מספר גורמים נוספים העשויים להשפיע על התוצאות של טיפול חשיפה ומניעת תגובה, ביניהם תכונות של הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית נלווית (OCPD). בנוסף נמצאו מספר רכיבים גנטיים; דוגמא לאחד מהרכיבים הגנטיים הינו הגן brain-derived neurotrophic factor) BDNF) אשר נמצא אצל בני אדם (וכן אצל מכרסמים בריאים), ובמחקרי עבר הגן נמצא קשור בקושי ללמוד הכחדה. הימנעות מהתגובה הבעייתית היא למעשה תהליך של עיכוב התגובה המקורית של האדם (תגובה שנלמדה לאורך החיים), ולמידת תגובה חדשה. מכאן, שהיכולת להיפטר מתגובה שאינה רצויה היא חשובה לתהליך של חשיפה ומניעת תגובה. BDNF יכול להופיע במספר צורות. במחקרי עבר נמצא כי הופעת הגן באחת מצורותיו מקשה על היכולת ללמוד תגובה חדשה או בהקשר של חשיפה ומניעת תגובה- מקשה על הלמידה ללמוד ליישם תגובה חדשה במקום התגובה הקיימת. המחקר מתייחס גם לגן הנקרא COMP אשר נמצא קשור ללקויות למידה, ובאופן הדומה לגן BDNF קשור גם הוא ללמידת הכחדת התגובה. גן נוסף נקרא 5-HTT הקשור בספיגת סרוטונין. 5-HTT יכול להופיע בגרסאות שונות. נמצא כי כאשר גן זה מופיע בגרסתו הארוכה הוא קשור בתגובתיות חזקה יותר של האמיגדלה במוח לפרצופים מפוחדים או כועסים, ומוביל לתוצאות פחות טובות לאחר טיפול ב-CBT למטופלים בעלי PTSD.
החוקרים מציינים שישנם גורמים רבים (פסיכולוגיים, ביולוגיים, התנהגותיים וכו') שעשויים להיות בעלי השפעה על תוצאות הטיפול. הפוגת הסימפטומים לאחר טיפול קשורה לתפקוד טוב יותר ולאיכות החיים הכוללת של הפרט. לכן, מעניין ויותר מכך אף חשוב לבחון באופן ממוקד מהם המנבאים להפוגה לאחר הטיפול. השערת החוקרים במחקר זה הייתה כי דבקות והתמדה בשיעורי הבית בין המפגשים, תכונות של OCPD וכן מרכיבים גנטיים (למשל BDNF) יהיו קשורים לתוצאות טיפול של חשיפה ומניעת תגובה. מעט מחקרים עד היום בדקו מהם המנבאים של נסיגת הסימפטומים, ועד כמה דבקות של המטופל בביצוע שיעורי הבית (חשיפה ומניעת תגובה) הינו גורם מנבא משמעותי.
המחקר הנוכחי מהווה חידוש בכך שהוא בוחן את כלל האלמנטים באותו מדגם ועל אותם משתתפים. במחקר השתתפו מבוגרים המאובחנים עם OCD משמעותי. כלל המטופלים היו מטופלים גם בטיפול תרופתי מסוג SRI (מעכב קליטת סרוטונין) באופן יציב עם מעקב של פסיכיאטר. בתחילת המחקר וכן בסוף הטיפול ב-ERP נמדדו למשתתפים רמות ה-SRI בדם על מנת לוודא כי הטיפול התרופתי נשמר לאורך כל המחקר. במהלך המחקר, המשתתפים עברו 17 פגישות הכוללות חשיפה ומניעת תגובה, פעמיים בשבוע (סשן הסטנדרטי), בעזרת מטפל, וקיבלו שיעורי בית יום יומיים והסברה בנושא מניעת תגובה. בין המפגשים, המטפלים ביצעו שיחות טלפוניות למטופלים במטרה לבדוק את ההתקדמות בשיעורי הבית ולהציע עידוד ותמיכה. במידה ומשתתף לא חווה הקלה מהסימפטומים לאחר 17 מפגשים, הוא קיבל 8 מפגשים נוספים (סשן מפגשים מורחב). לאורך המחקר נמדדה הרמה בה התמידו המטופלים בביצוע שיעורי הבית וכן נלקחו בדיקות דם ובדיקות גנטיות.
המחקר הנוכחי הציג מספר תוצאות חשובות בנוגע לגורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים והתנהגותיים הקשורים להפוגה בסמפטומים לאחר ERP:
ממצאים אלה ממחישים את החשיבות של התאמה אישית של המלצות הטיפול להשגת התוצאות הטובות ביותר. כמו כן ממצאים אלו משקפים כי ERP הוא טיפול מבוסס מיומנות, המספק מיומנויות חדשות, תוך המלצה להשתמש בהן בחיי היום יום. הקפדה של המטופלים על שיעורי הבית מהווה עדות למוטיבציה ללמוד וליישם מיומנויות חדשות. במחקר זה, שאלון בשם PEAS מדד את רמת הדבקות של המטופלים בשיעורי הבית, ונמצא כמנבא משמעותי לתוצאות ארוכות טווח. תוצאה זו מדגישה את הערך של כלי פשוט יחסית זה למעקב אחר התקדמות הטיפול בקרב המטופל.
תוצאות המחקר מעודדות לבחון אלו היבטים לאורך טיפול ה-ERP הסטנדרטי מאפשרים עמידה בשיעורי הבית (למשל, עדכון טלפוני בין המפגשים).
המחקר הנוכחי חשוב כיוון שמדגיש את החשיבות שיש לדבקות המטופלים בעשיית שיעורי הבית, כמשמעותית ביכולתה למקסם את תוצאות טיפול החשיפה ומניעת התגובה באופן ישיר.
אחת הדרכים המעודדות תרגול מעבר לשעות הטיפול ובין המפגשים הינה לבצע תרגולים עם מתרגל התנהגותי. מרכז קוגנטיקה מציע תרגול התנהגותי אשר נוסף לטיפול, במידה ויש צורך בכך. התרגול במרכז קוגנטיקה מתבצע עם מתרגלים התנהגותיים מנוסים, במקומות המותאמים עבור צרכי המטופל. התרגול ההתנהגותי מאפשר חיזוק ועבודה על נושאים אשר נדרשת בהם תחזוקה, וכן עבודה על מיומנויות מגוונות. כמו כן, בתרגול מתאפשרת חשיפה לסיטואציות שונות הקשורות לקושי של המטופל, עם דגש על מניעת התגובה לאחרי החשיפה. המצוקה שחווים ב-OCD עלולה להוביל לקושי או חשש לבצע את החשיפות באופן עצמאי. על כן, מתרגל התנהגותי עשוי לסייע בביצוע שיעורי הבית, אשר כפי שצויין הינם בעלי חשיבות קריטית להפחתת הסימפטומים ולשיפור ההרגשה.
Simpson, H. B., Foa, E. B., Wheaton, M. G., Gallagher, T., Gershkovich, M., Schmidt, A. B., … & Wang, Y. (2021). Maximizing Remission from Cognitive-Behavioral Therapy in Medicated Adults with Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 103890.
פורסם בתאריך 29.05.21 באלסביר (Elsevier), מגזין לספרות מדעית.
דני דרבי, מייסד ומנהל קליני של מרכז קוגנטיקה, פסיכולוג קליני מומחהמדריך ודוקטור למיניות האדם. לאורך השנים התמחה בטיפול בטראומה נפשית והפרעות חרדה ופוסט טראומה. בשנת 2010, יחד עם פרופסור גיא דורון, זיהה תת סוג של OCD סביב מערכות יחסים (ROCD) מאז הוא עוסק במחקר ופיתוח טיפולים ל OCD בכלל ו ROCD בפרט. ד"ר דרבי הוא מייסד שותף של היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים ומייסד שותף של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית.
