חרדה חברתית – למה לפעמים הטיפול לא עובד?

חרדה חברתית היא הפרעת החרדה הנפוצה ביותר כיום, והיא מאופיינת בחשש והימנעות ממצבים חברתיים. קיים טיפול יעיל וממוקד בחרדה חברתית: טיפול CBT, הכולל מרכיב קוגניטיבי ומרכיב התנהגותי. המרכיב הקוגניטיבי כולל עבודה על המחשבות והפרשנויות שהסיטואציה החברתית מעוררת (למשל, אם אטעה בתשובה כולם יחשבו שאני טיפש).

המרכיב התנהגותי כולל חשיפה למצבים חברתיים מעוררי פחד, תוך הימנעות מהתנהגויות שמפחיתות את החשש (למשל, לשתות הרבה מים במהלך ישיבה כדי שהפה לא יהיה יבש אם יפנו אלי, או להחזיק את הפודיום בזמן הרצאה כדי למנוע נפילה).

רוב המטופלים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי מראים שיפור ניכר כבר לאחר זמן קצר. בשנים האחרונות, גם חוקרים וגם מטפלים ראו שבחלק מהמקרים – השיפור לא נשאר לאורך זמן ומטופלים הסובלים מחרדה חברתית חוזרים לחשוש ולהימנע מסיטואציות חברתיות שונות, לחשוב הרבה לפני שהם מדברים ולהשתמש בהתנהגויות שמקנות להם ביטחון כמו לפני הטיפול. מה הסיבה לכך? ננסה להסביר זאת בכתבה שלפניכם.

ממה אתה בעצם פוחד?

> אז למה אנשים שפוחדים מאותן סיטואציות ומקבלים את אותו הטיפול, מגיבים אליו שונה? ובכן, ייתכן שהבעיה היא ההבדל בפחד המרכזי (CORE FEAR) של כל מטופל. למשל מיכל ועודד נמנעים מלהגיד את דעתם בישיבות בעבודה, לא מנהלים שיחות טלפון עם לקוחות מעט קשוחים ומתקשים במציאת זוגיות כי את רוב הדייט הם מעבירים בשתיקה ובחרדה. אבל: מיכל חוששת שדבריה עלולים להתפרש כמשעממים או בנאליים והיא לא יכולה לשאת את המחשבה שיחשבו שהיא טיפשה. עודד לעומת זאת נמנע מלדבר כי הוא חושש שקולו יישמע מוזר או שיביטו בו ויחשבו שהוא מכוער (ועם קול מוזר ולא נעים). לאחרונה, עולה החשיבות לאתר את הפחד המרכזי ועל בסיסו לתכנן טיפול יעיל שיעזור למטופל להתעמת עם מקור הפחד שלו. בעצם, מבינים יותר ויותר, הצלחת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (ניהול המחשבות וחשיפות לסיטואציות מפחידות) תלויה בתכנון חשיפה בה המטופלים יתעמתו בצורה מלאה עם הפחד המרכזי האישי שלהם.

אז מה יכול להיות הפחד המרכזי? ראיות מחקריות מצביעות על כך שאנשים עם חרדה חברתית מפחדים שאחרים יחשבו עליהם כבעלי תכונות שליליות שונות. למשל עודד פוחד שיחשבו שהוא מכוער או לא נעים. מיכל חוששת ש'יגלו' שהיא לא שנונה או לא חכמה. ומה יקרה אם יגלו את זה עליהם? אנשים הסובלים מחרדה חברתית משערים שאם תכונות אלו 'יתגלו', הסביבה תעריך אותם באופן שלילי מאוד, הם יסבלו מדחייה וכנראה שיהיו בודדים ואומללים. השערה כזו נובעת מכך שהם גם מעריכים את עצמם באופן ביקורתי ומוטה וגם מעריכים כי אחרים הם ביקורתיים ושיפוטים יותר מכפי שהם באמת.
את התכונות השליליות שאנשים עם חרדה חברתית מייחסים לעצמם אפשר לחלק לארבע קטגוריות ובכך להגביר את יעילות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. חשוב לדעת, שיש אנשים שמייחסים לעצמם יותר מקטגוריה אחת.

[contact-form-7 id="12664" title="Posts Form"]

אז מהן ארבעת פחדי הליבה בחרדה חברתית?

• מיומנויות חברתיות "אין, אני לא יודע לזרום"

אנשים עם חרדה חברתית מאמינים שאין להם את המיומנויות והכלים שדרושים לאינטראקציות חברתיות או שהם עלולים להתנהג בצורה מביכה. למשל, שירה תיארה בטיפול שהיא לא משתתפת בשיחות עם אחרים כי היא חוששת שתגמגם, או שאם יפנו אליה אז "לא יהיה לה מה להגיד, או שבטעות אגיד משהו אישי מדי". אנשים עם חרדה חברתית מעריכים את יכולותיהם החברתיות באופן מוטה וביקורתי מאוד.

• נראות החרדה "לא רוצה שכולם ישימו לב שאני מת מפחד"

אנשים רבים עם חרדה חברתית מודאגים מכך שהחרדה שלהם נראית לעין ושאחרים ישימו לב כמה הם פוחדים, כי ישימו לב כשהם מסמיקים, רועדים, מזיעים, או שקולם לא יציב ועוד. למשל, כאשר גדעון התבקש לתאר למה הוא פוחד שיעריכו אותו באופן שלילי בסיטואציות חברתיות, השיב שהוא כנראה יסמיק או יזיע "והכי גרוע? כולם יסתכלו איך רועדת לי היד". אנשים עם חרדה חברתית נוטים להעריך את הנראות של סימפטומים של חרדה כבולטים מאוד, והם גם מאמינים שאנשים אחרים שמים לב לסימפטומים אלו ומפרשים אותם בצורה שלילית.

• נראות פיזית "אני נראה כמו גבעול"

אצל חלק מהאנשים שסובלים מחרדה חברתית הפחד ממוקד סביב המראה החיצוני שלהם. כמו עודד שהזכרנו אותו קודם, כאשר מתבקשים לתאר ממה הם הכי חוששים בסיטואציה חברתית, הם עונים "אני לבוש לא מתאים ויחשבו שאני מוזר", "יחשבו שאני מכוער" או "השיער שלי מבולגן וזה נראה דבילי". אנשים עם חרדה חברתית מסוג זה גם ומעריכים עצמם כפחות מושכים פיזית מאשר אנשים ללא חרדה חברתית וגם חושבים שלמראה החיצוני יש משמעות גדולה יותר מאשר אנשים ללא חרדה חברתית.

• תכונות אישיות "ואז הם יגלו שאני לא מגניבה כמו שאני נראית"

רבים הסובלים מחרדה חברתית חוששים שאחרים יגלו שיש להם תכונות לא טובות (לא חכם, לא מצחיק, משעמם ועוד). כמו מיכל שהזכרנו בהתחלה, חלק מהסובלים מחרדה חברתית נמנעים מסיטואציות חברתיות כדי שהסביבה לא תגלה את תכונות שליליות שהם נוטים לייחס לעצמם. למשל, "אם אנסה לפתוח בשיחה יגלו שאני משעמם", "אני מטומטת ולא כדאי שכל הכיתה תדע את זה" או "מי תרצה לצאת עם בחור לא מגניב ולא מצחיק". מחקרים מראים שנבדקים עם מיקוד כזה של חרדה חברתית נוטים לחשוב על עצמם כבעלי יותר תכונות אישיות שליליות (עצלן, שטחי) מאשר חיוביות (שנון, נינוח).

בזמן האחרון נעשה מאמץ לפתח טיפול קוגניטיבי התנהגותי שמותאם במיוחד לאמונות ולחששות שבמרכז הדאגה. לדוגמה, עדינה פוחדת שהיא משעממת ולכן תמנע בעיקר מסיטואציות חברתיות בהן היא תצטרך לחשוף מידע על עצמה, כמו שיחה אחד על אחד או דייט. ואם היא בכל זאת נמצאת בסיטואציה, היא תשתמש בהתנהגויות ביטחון כמו שאילת שאלות רבות את האדם השני כדי להרחיק את תשומת הלב ממנה. לעומת זאת, כנראה שעודד, שמפחד שיראו שהוא בחרדה כי יסמיק או יזיע, ימנע דווקא מדיבור מול קהל או ראיון עבודה.

אנשים עם מיקוד כזה, ישתמשו בהתנהגויות ביטחון אחרות כמו לבישת חולצה עם צווארון גבוה אם מפחדים מסומק באזור זה, או ז'קט אם מפחדים מהזעה על החולצה. לפעמים הם גם נוטלים תרופות הרגעה מראש כדי למנוע את תגובת החרדה שגורמת להסמקה, הזעה או רעד.
ברור אם כן שהטיפול צריך להיות שונה בשני המקרים והצלחה בתכנון ויישום חשיפות מתאימות תלויה ביכולת של המטפל להעריך נכונה את מוקד החרדה של המטופל.

​[contact-form-7 id="12664" title="Posts Form"]

אז מה לעשות כדי שההישגים יישמרו גם אחרי שהטיפול נגמר?

ראשית, הפחד המרכזי (המיקוד של החרדה) וההשלכות הקטסטרופליות (מה אני מדמיין שיקרה אם יחשוב עליי…) צריכים להיות מזוהים ומוגדרים בצורה המדויקת ביותר. בנוסף, יש לזהות את התנהגויות הביטחון ואת הסיטואציות הספציפיות שמעוררות חרדה. לצורך הערכה כזו המטפל שואל שאלות של "אם.. אז".
לדוגמה:
-"אם תשיב לשאלה של המרצה אז מה יקרה?
– אני כנראה אדבר מאוד לאט
-ואם תדבר לאט אז מה יקרה?
-כולם ישימו לב לכך ויחשבו שאני טיפש
– ואם כולם יחשבו שאתה טיפש?
– אז אף אחד לא ירצה ללמוד איתי למבחנים ויצחקו עליי בהפסקות בין השיעורים.
וכך הלאה.

בשלב הבא, המטפל ישאל באלו עוד סיטואציות חששות כאלו עולים ומה המטופל עושה כדי להרגיע את עצמו או כדי להימנע מהסיכון שמישהו יחשוב שהוא טיפש.
בטיפול עצמו מתכננים ביחד חשיפות שתואמות את 'פחד הליבה'. כלומר, סיטואציות חברתיות מפחידות עדיין משמשות כהקשר בו החשיפה מתרחשת והפחתה ברמות החרדה בעקבות למידה היא עדיין התוצאה הרצויה, אך המיקוד העיקרי של החשיפה צריך להיות פחד הליבה, כך שניתן יהיה לתכנן חשיפה שתעורר פחדים אלו.

בנוסף, המטפל והמטופל בוחנים ביחד את האמונה שלהם לפיה הסתרה של התכונות שבמוקד החרדה תמנע השלכות קטסטרופליות וחשיפה שלהן לציבור תוביל להערכה שלילית ודחייה. למשל, עודד מאמין שאי אפשר להתקבל לעבודה רצינית אם בראיון ישימו לב שאתה מסמיק, מיכל חושבת שיש טעם להשתתף בשיחה רק אם יש לך משהו חדש/ חכם במיוחד להגיד.

קיימות שתי התערבויות המראות יעילות רבה בטיפול בחרדה חברתית, הן טכניקת פידבק בוידיאו בה מעודדים מטופלים לזנוח את התנהגויות הביטחון במהלך אינטראקציה חברתית והבחנה, על ידי צפייה בוידיאו, בשיפור ביכולות החברתיות ובתגובות החברתיות שלהם בהשוואה להתנהגותם עם התנהגויות ביטחון. הטכניקה הנוספת היא חשיפה בשם "תקלה חברתית" בה מנחים מטופלים לבצע התנהגות לא מותאמת בסיטואציה חברתית אמיתית ולבחון את ההשלכות. שתי טכניקות אלו יכולות להיות מותאמות בקלות לפחד המרכזי שבמוקד החרדה של המטופל.

במקביל מאתגרים את התפיסה השגויה של מטופלים לגבי ה"צופה הביקורתי": האם באמת הסביבה שמה לב לכל פרט קטן בהופעה החיצונית שלכם או בהתנהגות שלכם? ואם הם שמים לב, האם מייד הם חושבים עליכם משהו שלילי? גם כאן, המטפל יציע חשיפות שונות שיכולות לאתגר תפיסות אלו. למשל, עודד יתבקש ללבוש חולצה עם כתם קטן בצידה ולבחון את תגובות הסביבה.

אם כן, זיהוי נכון של הפחד המרכזי, יחד עם ניבויים נכונים של הסיטואציות בהן יתעוררו הפחד והתנהגויות הביטחון יביאו לתוצאות טיפוליות טובות שיימשכו לאורך זמן. חשיפות המותאמות באופן אישי מאפשרות למטופל להתעמת עם מה שמפחיד אותו, להפסיק להימנע מסיטואציות חברתיות ולהפסיק להשתמש בהתנהגויות ביטחון שרק משמרות את החרדה החברתית.
בקוגנטיקה צוות של מטפלים מנוסים בטיפול בחרדה חברתית ובבניית טיפול אישי המותאם באופן אישי.

ביבלוגרפיה

Moscovitch, D. A. (2009). What is the core fear in social phobia? A new model to facilitate individualized case conceptualization and treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 16(2), 123-134.‏