הפרעת חרדה חברתית (Social Phobia או Social Anxiety Disorder) מתאפיינת בתחושות פחד וחרדה חזקות, משמעותיות ומתמשכות מסיטואציות חברתיות, בעקבות פחד מהשפלה ומבוכה. לרוב, ההפרעה מתחילה להתפתח בגילאים צעירים וללא טיפול עלולה להחמיר. בחלק מהמקרים החרדה ממוקדת לסיטואציות מסוימות, ולעיתים בכלל המצבים החברתיים.
האם החשש להיות מובך גורם לך להימנעות מעשייה של דברים מסוימים או משיחה עם אנשים? האם את נמנעת מפעילויות שבהן את נמצאת במרכז תשומת הלב? האם הפחד הכי גדול שלך הוא להיות במבוכה או להיראות טיפשי? אם עניתם ״כן״ על שלוש השאלות, ייתכן ואתם סובלים מחרדה חברתית. על אף שמצבים חברתיים מביכים יכולים להלחיץ כמעט כל אחד, עבור אנשים עם חרדה חברתית, החרדה העוצמתית שמתעוררת אל מול מצבים אלו, מונעת מהם לחיות חיים מספקים ובעלי משמעות.
חרדה חברתית היא פחד ניכר או חרדה מופרזת וממושכת במצבים חברתיים, חרדה זו מלווה לרוב בפחד משיפוטיות וביקורת של אנשים אחרים על היכולות והתפקוד של אדם בסיטואציות חברתיות. אנשים עם חרדה חברתית דואגים שהתנהגותם או אופן הדיבור שלהם יוביל למבוכה או השפלה. דאגתם נוגעת לחשש להיראות עילגים או טיפשיים, והם חרדים מהאפשרות שיראו עליהם את סימני החרדה. דאגתם יכולה להיות כה חזקה, שהם נוטים להימנע מכל מצב בו הם חשופים לביקורת מצד אחרים, על כן הם מדירים את עצמם ממפגשים חברתיים מסוגים שונים או מגיעים אליהם עם תחושת מתח ואי נוחות עוצמתיים. אנשים עם חרדה חברתית יכולים להימנע מניסיון קבלה לעבודות מסוימות, ויתפשרו על עבודה שאינה מתאימה להם ואינה הולמת את יכולותיהם האמתיות. אחרים בוחרים בחיים ללא זוגיות כי אינם מרגישים ראויים לאהבה וקשר.
חרדים חברתית נכנסים לסיטואציה חברתית עם מוטיבציה חזקה לחפש רמזים שיעזרו להם להעריך כיצד אחרים תופסים אותם, אך באינטראקציות חברתיות יש מעט מאוד רמזים שהם חד משמעיים בנוגע לאיך אנשים אחרים רואים אותנו. עבור רובנו זאת לא בעיה גדולה, כיוון שאיננו מוטרדים בשאלה כיצד אחרים תופסים אותנו. לעומת זאת, אנשים עם חרדה חברתית, מתקשים עם העמימות המלווה מצבים אלו וחוששים בצורה עמוקה שאחרים יעריכו אותם באופן שלילי. על כן, ליבת החרדה החברתית נובעת מהמתח בין רצון עז ליצור רושם אוהד ע"י אחרים לבין חוסר ביטחון בולט ביכולת לייצר רושם כזה.
חרדה חברתית היא אחת מההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר כיום, לצד הפרעות כמו דיכאון ושימוש לרעה בחומרים (כמו אלכוהול, סמים, ותרופות הרגעה). על פי הערכות, כ-7% מהאוכלוסייה בארה״ב מתמודדים עם חרדה חברתית, וכ-2.3% במדינות אירופה. השכיחות זהה בקרב מבוגרים, מתבגרים וילדים אך ישנם שיעורים גבוהים יותר של חרדה חברתית בקרב נשים לעומת גברים. ההפרעה לרוב מופיעה בגיל ההתבגרות, אך במקרים מסוימים עשויה להופיע גם בשלב מוקדם יותר בילדות.
הם משתוקקים לחברתם של אחרים אך נמנעים מסיטואציות חברתיות, כיון שהם חוששים להתפס כלא אוהבים, טיפשים או משעממים. בהתאם לכך, חרדים חברתית נמנעים מלדבר בפני קהל, להביע את דעתם בקול רם או להתיידד עם עמיתים ואנשים בסביבתם. בסיטואציות מסוימות, הם עשויים להיתפס באופן מוטעה כקרים, מרוחקים ומתנשאים.
אנשים עם חרדה חברתית מאופיינים בהערכה עצמית נמוכה וביקורת עצמית גבוה, ולעתם קרובות מתמודדים עם תסמינים דיכאוניים. מה שיוצר את מוקד המצוקה הוא החשש מהלעג והביקורת של הסביבה. הם אמנם מודעים לעובדה שהפחד שלהם מוגזם ומופרז, אך המודעות אינה עוצרת את הפחד.
המצבים החברתיים המפחידים משתנים מאדם לאדם. כמעט כל האנשים המאובחנים עם חרדה חברתית חוששים לדבר בפני אנשים, חשש הידוע גם בכינוי "פחד קהל" או "חרדת במה״, אך מגוון של מצבים נוספים עשויים לעורר בהם חרדה: אכילה בנוכחות אנשים, שימוש בשירותים ציבוריים, דיבור עם אנשי סמכות (למשל עם הבוס בעבודה), מפגש עם זרים ופתיחה בשיחה עמם, שיחות טלפון, השתתפות במסיבות, המצאות בחדר סגור עם אנשים אחרים וכו׳. הפחד המתעורר במצבים אלו לעתם כה גדול, עד כי רוב האנשים הסובלים מחרדה חברתית עושים כמיטב יכולתם להימנע מאותן סיטואציות. בהינתן סיטואציה חברתית שלא ניתן להתחמק ממנה, אדם עשוי להרגיש חרדה בעצמה גבוה זמן רב לפני האירוע, וימשיך לחוש פחד וחרדה במהלכו. בתם האירוע, חרדים חברתית נוטים לערוך ניתוח מדוקדק של צורת ההתנהגות בסיטואציה ותגובת הסביבה.
אנשים עם חרדה חברתית לרב ביישנים במפגש עם אחרים, שקטים בקבוצה ומרוחקים במצבים חברתיים לא מוכרים. כשאדם עם חרדה חברתית נמצא במצב בו הוא מרגיש מאוים (או נמצא בציפייה לקראת אירוע מאיים) תסמיני החרדה העשויים להופיע דומים לתסמינים המופיעים בהתקף פאניקה וכוללים דופק מהיר, רעד בקול, רעד בידיים, הזעה והסמקה. לעתם תסמינים אלו אינם יהיו גלויים לעין ויופיעו באופן סמוי, כאשר לא ניכרות עדויות לאי הנוחות מבחוץ, אך מבפנים האדם חווה את התסמינים הרגשיים ו/או הפיזיולוגים בעוצמה. כאשר הסימפטומים גלויים לאחרים, הם מהווים מטרד מיוחד עבור אנשים עם חרדה חברתית, שכאמור החשש מביקורת נמצא עבורם במוקד המצוקה.
הסיבות להיווצרות ההפרעה אינן לגמרי ברורות, אך ייתכן ונובעות משילוב של גנטיקה עם סביבה. מחקרים מצביעים על היסטוריית אירועי חיים שליליים (התעללות, ברינות, הזנחה וכו׳), נטיות התנהגותיות ומזג מולד כמהווים גורמי סיכון להתפתחות ההפרעה, שמובילים אנשים עם חרדה חברתית לפתח סידרה של הנחות לגבי עצמם ולגבי עולמם החברתי: (1) יש להם אמונות מוצקות ושליליים לגבי עצמם (״אני לא יודע להתבטא״, ״אני טיפשה״), (2) יש להם סטנדרטים גבוהים במיוחד לתפקוד החברתי (״אני חייבת להיראות שנונה ואינטליגנטית״). הם מאמינים שההתנהגות שלהם בחברה יכולה בקלות להיתפס כלא מתאימה או לא מקובלת, ו-(3) הם מאמינים שלהתנהגות כזו יהיו השלכות קטסטרופליות כמו אובדן הסטטוס והערך החברתי ודחייה ע"י אחרים (״אם אראה רגשות או אעשה טעויות, אחרים יידחו אותי״).
כשחרדים חברתית נכנסים לסיטואציה חברתית, אמונתם הפנימית גוררת הפעלה אוטומטית של שינויים קוגניטיביים, גופניים, רגשיים והתנהגותיים. שינויים אלו מעוררים דאגה רבה עבור הסובלים מחרדה חברתית וגורמים לשורה של תהליכים שתורמים לשימור ההפרעה.
אנשים עם חרדה חברתית נוטים להפנות את הקשב פנימה ולבצע ניטור מדוקדק של הסימפטומים הגופניים בכדי להילחם בהם ולמזער את הופעתם. תשומת הלב המוגברת לחוויה הפנימית מגבירה את העוצמה הסובייקטיבית של החרדה ושל התחושות הנלוות (למשל, תחושת ריחוק מאחרים). הפנייה של הקשב למידע פנימי ולא לרמזים חיצוניים גורמת לחרדים חברתית לבנות את ההתרשמות מעצמם רק על סמך האינפורמציה הפנימית ומניחים שהיא משקפת את מה שאנשים רואים בהם וחושבים עליהם. הפנייה של הקשב פנימה גוררת התעלמות מרמזים חיצוניים ולכן כאשר האדם עסוק בניטור פנימי של תחושותיו, נפגעת היכולת לעבד רמזים חברתיים.
הסובלים מחרדה חברתית נוטים לפרש גירויים בצורה שלילית ומאיימת (״הם מסתכלים עליי ובטח חושבים שאני מוזר״). כתוצאה מכך, מדווחים על מחשבות שליליות לגבי עצמם ועל דימוי עצמי נמוך בסיטואציות חברתיות. הדימוי העצמי השלילי קשור לנטייה להערכה עצמית שלילית, להגברת עצמת החרדה ולליקויים בתפקוד החברתי. פגיעה ביכולת לעבד ולהבין רמזים חברתיים עשויה להביא להתנהגות שנתפסת כמסויגת ומרוחקת, ועלולה להוביל לתגובות פחות ידידותיות מאחרים, לייצר דפוסים שליליים באינטראקציה החברתית וכך לאשש את הפחדים העמוקים ביותר של האדם, שתורמים לשימור החרדה.
אנשים עם חרדה חברתית נוטים להימנע מפעילויות חשובות כמו הגעה ללימודים, פגישות עבודה, אירועים חברתיים וכו׳, וכשהם מופיעים הם נוטים שלא לקחת חלק פעיל ועושים מאמץ גדול בכדי לא להיות במרכז תשומת הלב. במטרה להפחית את החרדה והסיכון להערכה שלילית מצד אחרים, חרדים חברתית משתמשים בהתנהגויות ביטחון׳ כמו עיסוק בטלפון במצבי אי נוחות, הסתרה של הפנים מחשש להסמקה, הימנעות מלהישיר מבט כדי להימנע מלפתח שיחה וכו׳. התנהגויות אלו מונעות מאנשים עם חרדה חברתית להעמיד במבחן המציאות את האמונות הפנימיות לגבי עצמם ולגבי העולם, וכך משמרים ואף ומחזקים את החרדה.
תהליכי החשיבה כוללים מאפיין משמעותי נוסף – מחשבות טורדניות ורומינציות (חשיבה שלילית חזרתית ומעגלית) לפני ואחרי האירוע חברתי. בציפייה לאירוע, אנשים עם חרדה חברתית בוחנים לפרטי פרטים תרחישים פוטנציאליים שעשויים להופיע ומייצרים תחזיות לתפקוד גרוע ולדחייה. לאחר האירוע, הם סורקים באופן קפדני את כל מה שהתרחש ועורכים ניתוח של התנהגותם ותגובת הסביבה אליהם. בסופו של דבר, האינטראקציה נתפסת בעיניהם שלילית הרבה יותר ממה שהייתה בפועל, והיא מתווספת לרשימת הכישלונות מהעבר.
על אף שהופעתה של חרדה חברתית מתרחשת לרוב בגיל ההתבגרות המוקדם (בגיל 15.5 בממוצע) חלק מהילדים מקבלים אבחנה זו כבר סביב גיל 8 ואף מוקדם יותר. מרגע ההתפרצות, חרדה חברתית נוטה להיות כרונית ואינה חולפת ללא התערבות טיפולית.
לעתים קשה להבחין בין חרדה חברתית ובין המבוכה ותחושת אי הנוחות שמלוות מתבגרים וילדים באופן טבעי בגיל הזה, ואכן במקרים רבים חרדה חברתית בילדות חולפת מתחת לראדר ההורים והמערכת הבית ספרית. בהתאם לכך, מחקרים מצביעים על כך שעכבות חברתית וביישנות בילדות מהווים גורמי סיכון לפיתוח חרדה חברתית בבגרות ונראה כי הימנעות בחרדה חברתית שמתחילה בילדות, הופכת יותר ויותר להתנהגות בלתי מסתגלת הפוגעת באופן משמעותי בתפקוד בגילאים מאוחרים יותר, בהתבגרות ובבגרות הצעירה.
בדרך כלל, ילדים עם חרדה חברתית מעורבים פחות בפעילויות מחוץ לבית, הם מתקשים להצביע או להקריא בקול בכיתה ואף להגיע לבית הספר, יש להם מעט מאוד חברים ושיחה עם בני גילם היא סיטואציה מאיימת ביותר עבורם. ילדים, בשונה ממבוגרים, נוטים פחות לדווח על מחשבותיהם המדאיגות ומתארים יותר תסמיני חרדה גופניים כמו הזעה, רעד, הסמקה ובחילה. במקרים חמורים ילדים ומתבגרים עם חרדה חברתית נמנעים באופן מוחלט מדיבור במצבים מסוימים, על אף יכולתם הוורבלית התקינה. מצב זה, ידוע גם כאילמות סלקטיבית, מתפתח כבר בתקופת בית הספר היסודי וגורם לפגיעה משמעותית בתפקוד הלימודי והחברתי.
חרדה חברתית המופיעה לפני גיל 15 מגבירה באופן משמעותי את הסיכון ללקות בדיכאון, בהפרעות אחרות ממשפחת החרדה ולשימוש לרעה בחומרים ממכרים ומרגיעים. כיוון שהופעתה של חרדה חברתית בילדות מנבאת הפרעה חמורה יותר בבגרות, ישנה חשיבות רבה לזיהוי וטיפול אפקטיבי בשלב מוקדם ככל האפשר. טיפול מוקדם בחרדה חברתית הוא קריטי למניעה וצמצום הפגיעה בהיבטים שונים של החיים.
במבוגרים, כמו גם בקרב ילדים ומתבגרים, טיפול CBT באוריינטציה פרטנית נחשב לטיפול היעיל ביותר כיום. הטיפול כולל את המרכיבים הקלאסיים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי הכוללים עבודה קוגניטיבית, ניסויים התנהגותיים וחשיפה ועוד. המטרות העיקריות בטיפול הן להפחית את החרדה לרמה הניתנת לניהול על ידי האדם וכן להחליף דפוסי הימנעות מצמצמים בעשייה משמעותית.
טיפול CBT בחרדה חברתית יתמקד ב״מעגל הקסמים״ האכזרי שמשמר את החרדה ואף גורם להחמרתה. למשל, אדם שעומד לקראת דיבור בפני קהל חושב ״הקול שלי ירעד והקהל יחשוב שאני מוזר״. מתוך החשש העמוק הוא מנסה לדבר בשקט ומרכין את ראשו כדי שלא יבחינו בכך. באופן פראדוכסלי הרכנת הראש והדיבור השקט משמרים את החרדה ואינם מאפשרות לו לראות
שדיבור רגיל בראש מורם אינו מוביל לאסון ומגבירים את החרדה, לפני ובעת האירוע, ומחזקים את הדימוי העצמי השלילי. טכניקות של הבניה קוגניטיבית עשויות לסייע למטופל לזהות את המחשבות הבלתי מסתגלות שמעכבות אותו ולפתח נקודת מבט אלטרנטיבית. לדוגמא, הבניה מחדש תעזור אדם שחושש לפתוח בשיחה עם אחרים להכיר בעובדה שקולו שעשוי לרעוד במהלך השיחה, לא נמצא במוקד תשומת ליבם של הסובבים, והוא מסוגל ׳להעביר את הנקודה׳ גם בנוכחות הקול הרועד. בנוסף, מטופלים לומדים להמיר אמונות לא יעילות (״אני לא אמורה להיות חרדה במסיבה״), למטרות התנהגותיות (״אנסה ליזום שתי שיחות במהלך המסיבה״), ועושים שימוש באסטרטגיות אלו כשהם נחשפים לסיטואציות מאיימות במסגרת שיעורי הבית של הטיפול או מחוץ למסגרת הטיפולית.
לעיתים קרובות מטפל CBT יעשה שימוש בטכניקות התנהגותיות כמו חשיפה, שחושפות את המטופל בהדרגה לסיטואציות המפחידות, בעוד הוא לומד לעשות שימוש באסטרטגיות להרגעה ולניהול החרדה במצבים אלו. בטיפול חשיפה, המטפל והמטופל עורכים יחד רשימה של המצבים המאיימים על המטופל, מדרגים אותם לפי חומרת החרדה ויוצאים לדרך משותפת במטרה להתמודד עם מכלול התחושות המלוות את המצבים המאיימים.
תהליכי קשב הכוללים מיקוד בעצמי, גורמים לחרדים חברתית לשים דגש מיוחד על היבטים פנימיים של החוויה, כמו החשש שמא הסביבה מבחינה בסימפטומים הפיזיולוגיים הנובעים מהחרדה, ועל היבטים חיצוניים כמו הערכה מופרזת לאיום פוטנציאלי – למשל סימני אי קבלה מצד האחר. נקודת המבט הצרה שמאפיינת חרדה חברתית, יכולה להיראות כאנטיתזה לתשומת הלב שמאפיינים תהליכי מיינדפולנס, כאשר מיינדפולנס מוגדר כטיפוח ואימון של יכולת תשומת לב וקשב המכוונים לחוויה הנוכחית באופן לא שיפוטי. בתרגול מיינדפולנס המטופל מונחה לא רק לשים לב לדפוסי החשיבה הלא אדפטיביים ולאופן שבו הוא מביא את עצמו לאינטראקציה חברתית, אלא לכל טווח החוויה שמתחרשת ברגע הנוכחי. במקום לשפוט ולבקר את ההתנהגות, מיינדפולנס מעודדת קבלה של התחושות הגופניות, הרגשות והמחשבות, גם אם הם בלתי נעימים.
מעבר לתשומת לב רחבה יותר מעבירה את כובד המשקל מהיבטים הקשורים בעצמי להיבטים נוספים בסביבה, כך למשל אדם שמדבר בפני קהל, מסוגל פתאום לראות גם את המבטים מבעי העניין ששוכנים בקהל, מידע שחמק ממנו קודם לכן.
__
בטיפול CBT , נעבוד על מנגנוני הקשב של המטופל ועל היכולת לבחור לאן להפנות אותו. נעבוד גם על שינוי המנגנונים הלא אדפטיביים במטרה לארגן מחדש את תהליך עיבוד המידע ואת בחירת ההתנהגויות, בדרך שממקסמת את האפשרויות להפרכה של אמונות שליליות, על ידי התבוננות על הסיטואציה החברתית כולה במקום מבט צר על העצמי. באופן זה, נרחיב את הפרספקטיבה של המטופל שתאפשר לקלוט מידע חיצוני רב יותר, שיהפוך את הסיטואציה החיצונית לפחות עמומה והסיטואציה הפנימית לפחות שלילית.
ויצמן, א., רוטברג, ב. (2009). חרדה חברתית בילדים ומתבגרים. מדיסין – רפואת ילדים (9), 30-34.
Khalid-Khan, S., Santibanez, M. P., McMicken, C., & Rynn, M. A. (2007). Social anxiety disorder in children and adolescents. Pediatric Drugs, 9(4), 227-237.
Kocovski, N. L., Fleming, J. E., Hawley, L. L., Huta, V., & Antony, M. M. (2013). Mindfulness and acceptance-based group therapy versus traditional cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 51(12), 889-898.
Leigh, E., & Clark, D. M. (2018). Understanding social anxiety disorder in adolescents and improving treatment outcomes: Applying the cognitive model of Clark and Wells (1995). Clinical child and family psychology review, 21(3), 388-414.
Schneier, F., & Goldmark, J. (2015). Social anxiety disorder. Anxiety disorders and gender, 49-67.
Stein, M. B., & Stein, D. J. (2008). Social anxiety disorder. The lancet, 371(9618), 1115-1125.
