מאת: ד"ר רן ליטמן , לירון אליבר אהרונסון וד"ר דני דרבי
פסיכולוגיה קוגניטיבית התנהגותית הינה ענף בפסיכולוגיה שבו הידע הנרכש מהעבודה הטיפולית והידע הנרכש מניסויים במעבדות מחקר קשורים באופן הדוק זה לזה ומפרים אחד את השני. השילוב בין ידע טיפולי לידע מחקרי מסייע לפתח מודלים יעילים לטיפול בהפרעות נפשיות. כל מודל הוא בעצם קבוצה של השערות והנחות אשר מתארות ומסבירות את המאפיינים הבולטים של הפרעות נפשיות ואת הדרכים היעילות לטפל בהן. ככל שהמודל נמצא יעיל יותר, כך משתמשים בו יותר כבסיס לעבודה; הן במסגרת טיפול פסיכולוגי והן במסגרת מחקר. במקביל, ידע עדכני שנרכש אצל מטפלים ואצל חוקרים בפסיכולוגיה מסייע לעדכן ולשפר באופן שוטף את המודלים המסבירים את התפתחותם של קשיים נפשיים והמתווים את הטיפול בהם. באופן זה, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הינו טיפול מבוסס מדעית מחד, ומאידך מבוסס על הידע שנרכש במסגרת העבודה הטיפולית. לצד השימוש במודלים, במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי נשמרת מידה רבה של גמישות על מנת להתאים את הטיפול באופן אישי לכל מטופל. טיפול מוצלח הינו כזה אשר מתאים את הידע המדעי לחייו האישיים של המטופל. עבודה טיפולית מבוססת מדע, והתפתחות מדעית אשר ניזונה באופן שוטף מידע טיפולי, מהוות רכיב משמעותי בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית (OCD). הדוגמאות שלהלן מתארות בקצרה את הקשרים ההדדיים שבין טיפול למחקר ב- OCD.
מודלים התנהגותיים מוקדמים הסבירו את התפתחות OCD כתהליך בן שני שלבים. בשלב הראשון, נוצר קשר בין מחשבות כלשהן לבין אירוע שלילי (למשל, מחשבה הקשורה לתחום העבודה עלתה בסמוך לאירוע בו נוצרה תושת זיהום מחלה או חשש שמישהו ייפגע). המצוקה שנוצרת בעקבות האירוע השלילי מביאה לכך שבכל פעם שמחשבות אלו חוזרות ועולות הן מעוררות מצוקה ומנסים להיפטר מהן עד שהן הופכות למחשבות טורדניות. בשלב השני, האדם מפתח התנהגויות כפייתיות (קומפולסיות) שמטרתן להקל על המצוקה הנוצרת בעקבות המחשבות הטורדניות (למשל, מחשבות על תחום העבדה יעוררו תחושת זיהום מובילה להתנהגויות ניקיון קיצוניות). אולם, ביצוע הקומפולסיות מונע מהאדם לראות כי מחשבות אלה הן על פי רוב חסרות שחר וכי המצוקה שהוא חווה תדעך גם אם לא ינקוט בהתנהגויות כאלה או אחרות. בנוסף, הקומפולסיות מועילות לרוב רק לזמן קצר והמצוקה שמתעוררת בעקבות המחשבות הטורדניות צפויה לחזור במהרה. סדרת מחקרים אשר התבצעו כדי להעריך את המודל הובילו לגילוי כי כאשר מונעים מאנשים המתמודדים עם OCD להוציא לפועל התנהגויות כפייתיות בתגובה למחשבות טורדניות, החרדה שלהם נעלמת במהירות. ממצא זה תרם להבנה כי ניתן להתגבר על תחושות חרדה גם ללא ביצוע טקסים כפייתיים אשר משבשים את חייהם של המטופלים בצורה קשה. מחקרים אלו תרמו לביסוס המודלים ההתנהגותיים והביאו להתפתחות טיפולי חשיפה ומניעת תגובה בהם המטופל מתאמן בחשיפה לגירויים או למצבים מעוררי מצוקה תוך שהוא נמנע מלהגיב להם. טיפולים אלו נמצאו יעילים והביאו לשיפור גדול בחייהם של מטופלים רבים בכל העולם ע"י שיפור יכולתם להתמודד עם תחושות מצוקה תוך שהם זונחים את השימוש באינספור טקסים כפייתיים.
יחד עם תרומתם הרבה של המודלים ההתנהגותיים, ממצאים מאוחרים יותר שנאספו הן מתוך מחקרים נוספים והן מתוך ניסיון טיפולי רב הראו כי חלקים במודל אינם ישימים עבור כל האנשים. למשל, אצל מטופלים רבים נמצא כי מחשבות טורדניות התפתחו גם ללא כל חוויה של אירוע שלילי או מאיים. כמו כן, המודל אינו תמיד מסביר למה אנשים רבים חווים מחשבות חודרניות בעלות אופי זהה, ולמה אצל אנשים מסוימים ההתנהגויות הכפייתיות מביאות דווקא לעלייה ברמת המצוקה במקום לירידה. ממצאים אלו הביאו להבנה כי עדיין ישנם היבטים שאינם מובנים במלואם ושיש צורך לפתח ולשפר את הבנתנו התיאורטית ואת ההתערבויות הטיפוליות שברשותנו. מתוך כך התפתחו מודלים קוגניטיביים אשר באו להשלים את הנקודות החסרות.
כיום אנו יודעים כי כמעט כל האנשים חווים מחשבות חודרניות ובלתי רצוניות. ידע זה מהווה מרכיב מרכזי בהתפתחותם של מודלים קוגניטיביים. לפי מודלים אלו, אנשים המתמודדים עם OCD מפרשים באופן שגוי את אותן מחשבות חודרניות שחווים אנשים רבים, ומתייחסים אליהן כמחשבות חשובות ובעלות משמעות רבה. הדבר מוביל לכך שהמתמודדים עם OCD עסוקים באופן אינטנסיבי במחשבות אלו ובמשמעותן, בעקבות כך מתעוררת מצוקה גבוהה ואז הם מרגישים צורך לנקוט במגוון התנהגויות כפייתיות שמטרתן לבטל את תוכן המחשבות הטורדניות.. לפי מודלים אלו, האמונה בכך שלמחשבות שליליות יש משמעות רבה ושהן עלולות להוביל לתוצאות הרות אסון אם לא יינקטו פעולות מסוימות הינה רכיב מרכזי ב- OCD. מחקרים רבים הראו כי בעוד שאנשים רבים מסוגלים לפטור מחשבות חודרניות רבות שעולות בראשם כחסרות משמעות, מתמודדים עם OCD מאמינים כי מחשבות אלו צפויות להפוך למציאות או להוביל לתוצאות הרות אסון אם לא ינקטו בפעולה כלשהי. אמונות מסוג זה עשוית לכלול תחושות של אחריות-יתר, הערכה מופרזת של סכנה פוטנציאלית, קושי לשאת חוסר וודאות, פרפקציוניזם קיצוני ואמונה בצורך לשלוט במחשבות. המודלים הקוגניטיביים אם כך מדגישים את החשיבות של התייחסות למחשבות, לפירושים שהמטופל נותן למחשבותיו וכן לאמונות שלו לגבי מה עלול לקרות כתוצאה מהמחשבות הצצות בראשו. מודלים אלו הרחיבו את התובנות שהושגו מתוך המודלים ההתנהגותיים, והוסיפו את הרכיב הקוגניטיבי (מחשבתי) למסגרת הטיפול ב- OCD. כיום, המטופלים לומדים במסגרת הטיפול להטיל ספק באמונה כי מחשבה בהכרח מובילה למעשה ומחדדים את ההבחנה כי למרות שיכולתנו לשלוט באופי המחשבות שלנו היא מוגבלת, אנו מסוגלים לשלוט בפעולות שלנו ובמה שאנחנו עושים (או לא עושים) עם המחשבות שעולות בראשנו.
מחקרים עדכניים ממשיכים להרחיב ולפתח גם את המודלים הקוגניטיביים הבסיסיים תוך שהם בוחנים מאפיינים נוספים ודרכי טיפול חדשות ב- OCD. למשל, מודל בן ימינו מתייחס לקושי של מתמודדים עם OCD לסמוך על תחושותיהם הפנימיות, ומתמקד בספק שהם חווים לגבי התחושות, התפיסות והזיכרון שלהם. ספק זה מוביל את המתמודדים עם OCD להסתמך על מדדים חיצוניים, במקום על תחושותיהם שלהם, על מנת להתמודד עם שאלות שעולות בהם. לדוגמא, לפי המודל לרבים מהמתמודדים עם OCD קשה להעריך עד כמה ידיהם נקיות, והם צריכים להסתמך על פעולות חיצוניות, כמו שטיפות ידיים חוזרות ונשנות, כדי להפיג את הספק לפיו ייתכן כי וידיהם מלוכלכות. באופן דומה, מתמודדים עם OCD עשויים לפנות לקרוביהם או לבעלי סמכות בשאלות חוזרות ונשנות תוך שהם מבקשים תשובה לשאלות שהם יודעים את התשובה עליהן. סדרת מחקרים התבצעה בכדי לבחון את המודל הנ"ל. במחקרים אלו, החוקרים התמקדו במידת העוררות שחוו המשתתפים, אשר הינה מצב פיזיולוגי המלווה לתחושות מצוקה וחרדה. החוקרים ביקשו משתי קבוצות של מתמודדים עם OCD, האחת עם תסמינים קשים של OCD והשנייה עם תסמינים קלים של OCD, להעריך את מידת העוררות שהם חווים ולנסות לשלוט בה במצבים שונים. כמו כן, המשתתפים יכלו (אך לא היו חייבים) להיעזר במכשיר אשר נתן להם משוב על מידת העוררות שהם חווים ע"י מדידה של זרמים חשמליים בעור. החוקרים מצאו כי המשתתפים בעלי תסמיני ה- OCD הקשים נטו להיעזר במכשיר הרבה יותר, בעוד שבעלי התסמינים הנמוכים נטו להסתמך על תחושותיהם הפנימיות להערכת מידת העוררות שלהם. יתרה מכך, גם במצב בו המכשירים כוונו כך שייתנו פידבק שגוי, המשתתפים בעלי התסמינים הגבוהים נטו להעריך את רמת העוררות שלהם לפי המידע (השגוי) שסיפק המכשיר, בעוד שהמשתתפים בעלי התסמינים הנמוכים נטו שלא לקבל את המידע שסיפק המכשיר ולהסתמך על תחושותיהם שלהם להערכת מידת העוררות שהם חווים. ממצאים מחקריים אלו התיישבו עם המודל שהציעו החוקרים והיוו בסיס לפיתוח התערבויות טיפוליות חדשות. ראשית, הממצאים מתיישבים היטב עם טיפולי מניעת תגובה, בייחוד במצבים בהם מטופלים נוטים לפנות לסביבתם ולבקש אישורים והנחיות האם נכון או לא נכון לבצע פעולות מסוימות. בהקשר של המודל הנוכחי, בקשות אישור אלו מונעות מהאדם לפתח ביטחון בתחושותיו שלו עצמו. שנית, מעבר למניעת תגובה, טיפולים מסוימים כיום כוללים אימון במתן תשומת לב והסתמכות על התחושות הפנימיות שחווה המטופל. למשל, שימוש בתרגילים בהם המטופל לומד להקשיב לקולות מסוימים, להתמקד במראות מסוימים או לשים לב לתחושות מסוימות שעולות בו תוך שהוא מתעלם מאחרות מסייע למטופלים רבים להיות מסוגלים להקשיב לתחושותיהם ולבטוח בהן, במקביל להימנעות מחיפוש מתמיד אחר פידבקים חיצוניים. הניסיון הטיפולי של השנים האחרונות מוכיח כי התערבויות אלו הינן יעילות עבור מטופלים בעלי קושי לסמוך על תחושותיהם הפנימיות.
דוגמה זו, כמו רבות אחרות, ממחישה את הקשר ההדוק שבין רעיונות תיאורטיים, ממצאים מחקריים ותובנות העולות מתוך טיפול במטופלים רבים. עם זאת, יש לזכור שתי נקודות חשובות. ראשית, לא כל הרעיונות התיאורטיים, טובים ככל שיהיו, אכן מקבלים תמיכה במסגרת מחקר ובמסגרת טיפול. רעיונות ומודלים רבים לא זכו לתמיכה מחקרית או שנמצאו לא יעילים במסגרת טיפולית. לכן, רעיונות אלו נזנחו או שעברו שינויים ותיקונים ונכונותם נבחנה שוב. לכן, השיטות והתובנות המשמשות כיום בטיפול קוגניטיבי התנהגותי הן כאלה שנבחנו באופן מקיף ומעמיק ונמצאו יעילות הן במסגרות מחקריות והן במסגרות טיפוליות. שנית, יש לזכור כי גם השיטות היעילות ביותר צריכות להיות מותאמות לכל מטופל באופן אישי, הן בגלל ש- OCD הינה הפרעה בעלת מגוון רב של תסמינים אשר משתנים מאדם לאדם, והן בגלל שכל אדם הינו ייחודי וככזה מצריך טיפול ספציפי ומותאם אישית. בשל כך, חשוב שהטיפול ב- OCD יינתן ע"י מטפלים אשר מכירים היטב את מגוון שיטות הטיפול היעילות מחד, והינם קשובים וגמישים מספיק בכדי להתאים את הטיפול למטופל אותו הם פוגשים מאידך.
לסיכום, טיפול קוגניטיבי התנהגותי מבוסס על ידע מחקרי נרחב אשר ממשיך להתפתח ולהשתכלל ללא הפסק. הטיפול תורם לפיתוח ושיפור הידע המחקרי ולפיתוח שיטות טיפול יעילות אשר מסייעות משמעותית למתמודדים עם קשיים נפשיים רבים. בשל כך, טיפול קוגניטיבי התנהגותי נחשב לטיפול יעיל ביותר במגוון הפרעות נפשיות, לרבות OCD.
אם את/ה סבור כי הנך מתמודד עם קשיים הקשורים להפרעה טורדנית-כפייתית, פנה/י למרכזנו לפגישת הערכה עם מטפלים שהינם מומחים בטיפול בהפרעה זו, ומיישמים באופן סדיר את השימוש בשיטות טיפוליות מבוססות מחקר.
לתאום פגישת הערכה התקשר/י
ביבליוגרפיה
Gagné, J. P., Kelly-Turner, K., & Radomsky, A. S. (2018). From the laboratory to the clinic (and back again): How experiments have informed cognitive–behavior therapy for obsessive–compulsive disorder. Journal of Experimental Psychopathology, 9(4), 2043808718810030.
Lazarov, A., Dar, R., Oded, Y., & Liberman, N. (2010). Are obsessive–compulsive tendencies related to reliance on external proxies for internal states? Evidence from biofeedback-aided relaxation studies. Behaviour research and therapy, 48(6), 516-523.
Lazarov, A., Dar, R., Liberman, N., & Oded, Y. (2012). Obsessive-compulsive tendencies and undermined confidence are related to reliance on proxies for internal states in a false feedback paradigm. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 556–564.
doi:10.1016/j.jbtep.2011.07.007
Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York, NY: Wiley
Rachman, S., de Silva, P., & Ro¨per, G. (1976). The spontaneous decay of compulsive urges. Behaviour Research and Therapy, 14, 445–453. doi:10.1016/0005-7967(76)
90091-7
דני דרבי, מייסד ומנהל קליני של מרכז קוגנטיקה, פסיכולוג קליני מומחהמדריך ודוקטור למיניות האדם. לאורך השנים התמחה בטיפול בטראומה נפשית והפרעות חרדה ופוסט טראומה. בשנת 2010, יחד עם פרופסור גיא דורון, זיהה תת סוג של OCD סביב מערכות יחסים (ROCD) מאז הוא עוסק במחקר ופיתוח טיפולים ל OCD בכלל ו ROCD בפרט. ד"ר דרבי הוא מייסד שותף של היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים ומייסד שותף של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית.