מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

מאת: ד"ר רן ליטמן , לירון אליבר אהרונסון וד"ר דני דרבי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הינו טיפול פסיכולוגי ייחודי השונה מטיפולים פסיכולוגיים אחרים. טיפול CBT שונה הן בהנחות עליהן הוא מבוסס והן באופי הטיפול, אשר הינו על פי רוב ממוקד מטרות, קצר יחסית לשיטות טיפול אחרות, וכולל פעולות ממשיות שהמטופל מבצע גם במסגרת מפגשי הטיפול וגם מחוץ להם. 

טיפול CBT מבוסס על ההנחה כי מחשבות, רגשות, תחושות פיזיולוגיות והתנהגויות קשורים באופן הדוק ומשפיעים אלו על אלו, וכי דפוסי חשיבה שליליים ודפוסי התנהגות בלתי מסתגלים עומדים בבסיסם של קשיים נפשיים וגורמים סבל רב למטופל ולסביבתו. אחת מהנחות הטיפול היא כי במקרים רבים מצוקה נגרמת לא בגלל האירועים שאנחנו חווים, אלא בגלל המשמעות השלילית והפרשנות הבלתי יעילה שאנו נותנים לאותם אירועים. דפוסי חשיבה   שליליים מקשים עלינו לראות כי חלק מדרכי ההתמודדות ת בהן אנחנו משתמשים להתמודד עם בעיות, אינן תורמות לשיפור המצב ולעיתים אף מחזקות את המצוקה שאנו חווים. בנוסף, דפוסי חשיבה אלו עלולים גם לחסום אותנו מלראות דרכי פעולה אחרות. למשל, אדם החווה דכאון עשוי לומר לעצמו "אני לא מסוגל ללכת לעבודה היום. אני פשוט לא יכול. שום דבר לא יעבוד כמו שצריך, אני לא אצליח לעשות כלום ואני ארגיש נורא". כתוצאה ממחשבות אלו ומהאמונה בנכונותן, הוא מתקשר למקום העבודה להודיע שהוא חולה. כך, הוא למעשה מפספס הזדמנות לבדוק האם המחשבות שלו אכן היו מתגשמות במציאות, או שאולי אם היה הולך לעבודה לפחות חלק מהדברים היו עובדים כמו שצריך והוא היה מרגיש פחות רע משחשב, לפחות חלק מהזמן. במקום זאת הוא צפוי להישאר בבית, לחוש עצמו כישלון על שאפילו לעבודה לא הצליח ללכת ועל כך שהוא אכזב את עצמו ואת הבוס שלו. תחושות ומחשבות אלו עלולות בקלות להוליד מחשבות על כך שהוא חלש, לא יוצלח וחסר ערך. כך, מחשבות שהתעוררו בעקבות תחושות דיכאון הובילו להתנהגות שרק הגבירה את הדיכאון, דרדרה את תחושת הערך העצמי והביאה להחמרה, במקום להטבה במצב שהיה לא קל מלכתחילה. 

הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי מתמקד בשינוי דפוסי חשיבה בלתי יעילים, בלימוד התנהגויות חדשות ובהקניית אסטרטגיות התמודדות אשר תורמות להפחתת המצוקה שחווה המטופל, באופן המסייע לו לחיות חיים מספקים ומלאים בהתאם לרצונותיו ולבחירותיו. הטיפול בא ללמד בין השאר כי בעוד שאנחנו לא יכולים לשלוט בכל אספקט של העולם סביבנו, אנחנו יכולים לשלוט בפרשנויות שאנחנו מעניקים לאירועים שקורים סביבנו ובתגובות שלנו אליהם, באופן שמשנה לעיתים קרובות את חיינו. בשונה מסוגי טיפול אחרים אשר מבקשים לגלות תכנים בלתי מודעים  המסתתרים מתחת להתנהגויותיו של המטופל או מתמקדים בחוויות ילדות כבסיס לקשיים בבגרות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו טיפול ממוקד מטרות אשר מניע את המטופל לפעול מחוץ לחדר הטיפולים ולקחת על עצמו מטלות שבועיות המסייעות לו להתמודד עם קשייו ולפתח מיומנויות התנהגותיות חדשות. הטיפול מסייע למטופלים להתמודד עם בעיות קשות ועם מצבי מצוקה באופן חיובי יותר ותוך פירוק קשיים גדולים לחלקים קטנים יותר איתם המטופל מתמודד שלב אחר שלב על ידי שינוי דפוסי החשיבה ורכישת דרכי התמודדות חדשות. 

כפי שניכר משמו, טיפול קוגניטיבי התנהגותי משלב לרוב טיפול הממוקד במחשבות (קוגניציות) מצד אחד וטיפול הממוקד בהתנהגויות מצד שני. בחלק הקוגניטיבי (העוסק במחשבה) של טיפול CBT המטופל לומד על הקושי ממנו הוא סובל, מה מקורו, מה באופן החשיבה ובהתנהגות שלו תורם לשימורו וכיצד הוא יכול לשנות זאת. נבחנות מחשבות ואמונות של האדם לגבי עצמו ולגבי מצבים שהוא חושש או נמנע מהם, הוא לומד לזהות ולנתח צורות חשיבה הגורמות לו להרגיש כי הוא חסר ערך או לא מסוגל, או מביאות אותו להעריך כי נשקפת לו סכנה גדולה היכן שאנשים אחרים לא רואים סכנה, או להתנהג בדרך הפוגעת ביכולת שלו להשיג את מטרותיו ולהתמודד עם אתגרים ובעיות באופן יעיל. 

אם היינו מונעים על ידי היגיון באופן בלעדי, זה היה עובד יופי, אך במקרים רבים, כשהאדם מגיע להתעמת בפועל עם הדברים שמאיימים עליו, מצויד בהבנות החדשות, הוא מרגיש את אותם רגשות מאיימים או לא נעימים שהרגיש בעבר ולעיתים מוצא עצמו מתנהג באותה דרך בה התנהג בעבר. כאן נכנס החלק ההתנהגותי של טיפול CBT. בחלק ההתנהגותי האדם לומד לשנות בפועל צורות התנהגות שפוגעות באיכות חייו. למשל, האדם לומד להתמודד עם מצבים שמעוררים אצלו מצוקה או חרדה במקום להימנע מהם, לא לוותר על הזדמנויות או להנמיך את עצמו בגלל ביטחון עצמי נמוך, לחזור לפעילות למרות שהוא סובל מדיכאון ומרגיש שאין ביכולתו לפעול, או לחילופין, להתמודד עם הדחף לבצע טקסים ב-OCD. לרוב, טיפול CBT כולל את שני המרכיבים, כשכל אחד מהם מאפשר ותומך בשני. כך למשל, אדם עם חרדה חברתיתיסכים לשים עצמו בהדרגה במצבים שמרגישים לו לא נוחים או מאיימים לאחר שיבין כיצד דפוס החשיבה שלו גורם למצב להיראות מאיים יותר ממה שהוא בפועל. התנסויות שיחווה יחזקו את ההבנה התיאורטית שרכש, יסייע לו לבטוח ביכולת ההתמודדות שלו וכך הוא יסכים לקחת על עצמו אתגרים גדולים יותר. ללא ההבנה (ברמה המחשבתית) שאינו נמצא בסכנה ממשית, סביר להניח שלא היה מסכים להתנסות במצבים המרגישים לו מאיימים, וללא התנסות (ההתנהגותית) במצבים אלו, ההבנה שלו הייתה נשארת ברמת התיאוריה בלבד ובפעם הבאה שהיה צריך להתמודד לא היה מצליח לעשות זאת מבלי לחוות פחד משתק. היחס בין החלק הקוגניטיבי של הטיפול לחלק ההתנהגותי שונה מאוד בין טיפול CBT אחד למשנהו ותלוי בגישה של המטפל, בצורך הייחודי של כל מטופל ובקשיים איתם הוא מתמודד. בפוביות, למשל, החלק הכמעט בלעדי של הטיפול הוא התנהגותי. לעומת זאת בדיכאון יש מטפלים שיתרכזו יותר בשינוי דפוסי חשיבה הגורמים לאדם להיות מדוכא, ואחרים בשינוי התנהלותו של האדם, כך שיחזור לתפקד והרגשתו תשתפר מעצם החזרה לתפקוד. הגיוון ביחס בין החלקים מאפשר לכל מטופל למצוא את הטיפול המתאים לו ביותר.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי כולל בדרך כלל ארבעה שלבים מרכזיים, אותם עוברים המטופל והמטפל יחד:

• זיהוי מצבים בעיתיים או מעוררי מצוקה: בשלב הראשון המטפל והמטופל מזהים מצבים או תנאים בחייו של המטופל בהם הוא חש חרדה, כעס, דכאון או מצוקה המקשים עליו לתפקד. מצבים אלו יכולים לכלול מגוון רחב של חוויות. בשלב הבא, המטופל והמטפל מחליטים באלו מהמצבים מעוררי המצוקה יתחילו להתמקד במסגרת הטיפול ולמעשה מציבים יחד מטרות עליהם יעבדו במסגרת הטיפול. 
• פיתוח מודעות למחשבות, לתחושות ולאמונות שמתעוררות בנוגע לבעיות ובמצבי הצוקה: בשלב זה, המטופל והמטפל מנתחים את המחשבות שמתעוררות אצל המטופל וכן את תחושותיו הרגשיות והפיזיות כאשר עליו להתמודד עם הבעיות עליהם עובדים בטיפול או כשהוא מוצא עצמו במצבי לחץ ומצוקה. בהמשך, המטופל והמטפל מאתרים גם אמונות שיש למטופל לגבי עצמו, לגבי סביבתו ולגבי מצבי המצוקה. במקרים רבים, המטופל מתבקש לתעד בטבלה שבועית את המחשבות, התחושות וההתנהגויות שחווה או ביצע במצבים אלו. 
• זיהוי דפוסי חשיבה שליליים, שגויים ולא יעילים: לאחר שהמטופל והמטפל זיהו דפוסי חשיבה שונים של המטופל, הם מאתרים יחד דפוסים שליליים שתורמים למצוקתו הנפשית ואינם משרתים אותו בהשגת מטרותיו. המטופל לומד לזהות את ההשפעות של דפוסי החשיבה והפרשנויות שהוא נותן לאירועים על התנהגותו, על רגשותיו ועל תחושותיו הפיזיות. המטופל לומד גם על טבען האוטומטי של מחשבות שליליות, אשר לרוב אינן נתפסות כלל כמחשבות שביכולתנו לשלוט בהן אלא כמציאות ממשית בעולם. 
• עיצוב מחדש של דפוסי חשיבה שליליים ובלתי יעילים: בשלב זה, המטופל והמטפל בוחנים לעומק את דפוסי החשיבה השליליים של המטופל. שלב זה עשוי לכלול התייחסות ל'ראיות' הסותרות את דפוסי החשיבה של המטופל, בירור מעמיק האם המחשבות שלו אכן מבוססות על עובדות או שמא על פרשנות לא מדויקת ושמסבה למטופל סבל, וכן בדיקה כיצד שימוש בדפוסי חשיבה שונים ומתן פרשנויות אחרות לקשייו ולמצבים איתם הוא מתמודד עשויים להביא לתוצאות טובות יותר עבור המטופל. עבודה זו נעשית על מנת להקנות למטופל דפוסי חשיבה בריאים ומסתגלים אשר ישרתו אותו בעתיד בצורה טובה יותר. בשלב זה מתווספים לא פעם תרגולים התנהגותיים הן במסגרת המפגשים הטיפוליים והן בחיי היומיום של המטופל. תרגולים אלו משמשים כלי נוסף להערכה מחדש של דפוסי החשיבה של המטופל (למשל, ביצוע התנהגויות שהמטופל סבור שיובילו לתוצאות שליליות כלשהן על מנת לבחון האם התוצאות השליליות האלו אכן מתגשמות), וכן מקנים למטופל את היכולת להתנהג בדרכים נוספות מאלה שהיה מורגל בהן. 

למשל, חישבו על מקרה בו אתם הולכים ברחוב, וחולפים על פני מישהו שאתם מכירים אשר מתעלם מכם. סיטואציה זו עשויה להוביל למחשבה כי הוא כועס עלינו או אינו אוהב אותנו. הרגשות שצפויים לעלות  בעקבות מחשבה שכזו הם עצב, דכדוך, תחושות דחייה ואולי גם כעס. רגשות אלו עשויים להוביל לדלדול כוחות, התכווצויות בבטן ולעיתים אף לתחושת חולי. במצב כזה, סביר כי תשתדלו להימנע מלפגוש את האדם שוב. לחלופין, אותה סיטואציה בדיוק עשויה להוביל למחשבה כי אותו מכר שקוע בעצמו, ולתהות אולי קרה לו משהו. התחושה שצפויה להתעורר היא דאגה לאותו אדם, ובמקום להימנע ממנו אנו ננסה לפנות אליו כדי להבין אם הכל בסדר איתו והאם הוא זקוק לעזרה. אנו רואים כי אותה סיטואציה בדיוק עשויה להוביל למחשבות, לתחושות ולהתנהגויות שונות מאוד. ליכולת שלנו לזהות ולנטר את המחשבות וההתנהגויות שלנו יש חשיבות מכרעת לגבי התוצאות שאותו מצב צפוי ליצור. בדוגמה הראשונה, הקפיצה למסקנות הובילה אותנו לחוות תחושות לא נעימות ולהתנהג באופן שרק צפוי לגרום לנו להרגיש רע יותר. ע"י הימנעות מאותו אדם, אנו גם מונעים מעצמנו את ההזדמנות לתקן אי הבנה שייתכן ונוצרה בנינו, ואולי אפילו מפספסים הזדמנות לעזור לו. כאשר אנחנו לומדים לראות באופן ברור את הקשר בין מחשבות, רגשות, תחושות פיזיות והתנהגויות, ואת ההשפעה של מחשבות שליליות על תחושותינו והתנהגותנו, אנו גם מפתחים את היכולת לצאת מן המעגל המתואר בדוגמה ולפעול בדרך אחרת שלא תשאיר אותנו פגועים, כועסים או עצובים. 

מטרתו של טיפול קוגניטיבי התנהגותי היא להקנות למטופל התנהגויות, טכניקות התמודדות ודפוסי חשיבה אשר ישמשו אותו לאורך זמן בחייו האישיים, גם שנים לאחר סיום הטיפול. במובן זה, המטופל למעשה לומד לאורך הטיפול להפוך למטפל של עצמו על ידי כך שהוא לומד להכיר את נקודות התורפה שלו, לזהות מצבים בהם הוא נוקט בדפוסי חשיבה שליליים ובהתנהגויות לא יעילות, ולפתח דפוסי חשיבה חלופיים והתנהגויות מיטיבות בהם הוא יכול להשתמש במקום. 

טיפול CBT הוכח במחקרים רבים כיעיל לטיפול במגוון קשיים נפשיים, לרבות הפרעות דכאון, הפרעות חרדה ופאניקה, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), הפרעה דו-קוטבית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעות התמכרות, הפרעות אכילה וקשיים בתפקוד המיני. טיפול CBT הינו יעיל ביותר גם עבור אנשים שאינם 'עומדים בקריטריונים' למתן הפרעה פסיכיאטרית כזו או אחרת אך מעוניינים לשפר את איכות חייהם ולפתח טכניקות יעילות לפתרון בעיות ולהתמודדות עם קשיים. לכן, טיפול CBT הינו יעיל לטיפול גם בדפוסים כלליים כמו ביטחון עצמי ודימוי עצמי נמוכים. טיפול CBT יכול לסייע בים היתר בתחומים הבאים:

• התמודדות עם קשיים ועם סימפטומים הקשורים להפרעה נפשית.
• מניעה של חזרת סימפטומים נפשיים לאחר תהליך טיפולי יעיל.
• טיפול בקשיים נפשיים במקרים בהם טיפול תרופתי אינו פתרון יעיל או שאינו יעיל מספיק.
• למידת טכניקות להתמודדות עם מצבי לחץ ומצוקה.
• פיתוח דרכים לניטור רגשות.
• התמודדות עם קשיים במערכות יחסים ולמידת דרכי תקשורת יעילות.
• התמודדות עם אבדן ואבל.
• התמודדות עם טראומות הקשורות להתעללות או אלימות.
• התמודדות עם קשיים נפשיים המתלווים למחלות או בעיות רפואיות.
• ניטור סימפטומים גופניים כרוניים. 
• זיהוי והמשגה של בעיות בצורה ברורה.
• פיתוח מודעות למחשבות אוטומטיות שליליות שעולות בנו.
• פיתוח יכולת להבדיל בין מחשבות והנחות שליליות ולא הגיוניות לבין עובדות במציאות.
• הפחתה בחשש מתמיד כי מגוון סיטואציות יובילו לתוצאות הגרועות ביותר שיכולות לקרות.
• פיתוח יכולת לראיית מצבים מפרספקטיבות שונות. 
• פיתוח הבנה טובה יותר של ההתנהגויות, הרצונות והמוטיבציות של אנשים אחרים.
• פיתוח מודעות לקשר שבין מחשבות, רגשות והתנהגויות ופיתוח יכול להשפיע על כל אחד מהם.
• התמודדות עם פחדים במקום הימנעות מהם. 
• פיתוח אמונה ביכולותיו של האדם. 

קוגנטיקה – המרכז הישראלי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו מרכז הכולל מטפלי CBT מנוסים המתמחים בעבודה קוגניטיבית התנהגותית במגוון מצבי קושי נפשי. אם גם את/ה מעוניין/ת לקחת חלק בטיפול CBT, פנה/י למרכזנו על מנת לתאם פגישת הערכה.

לתאום פגישת הערכה התקשר/י

1-800-657-657

לקריאה נוספת:

https://www.medicalnewstoday.com/articles/296579.php

https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/cognitive-behavioral

https://www.verywellmind.com/what-is-cognitive-behavior-therapy-2795747

https://www.psychologytoday.com/us/basics/cognitive-behavioral-therapy

https://psychcentral.com/lib/in-depth-cognitive-behavioral-therapy/?all=1

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cognitive-behavioral-therapy/about/pac-20384610

https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/treatments-and-wellbeing/cognitive-behavioural-therapy-(cbt)