הסדנה 'עיבוד קוגניטיבי לפוסט טראומה' התקיימה ב-13.10.23 בחסות בחסות קרן גווין פרל, האוני' העברית ובית קוגניטיקה, והונחתה ע"י ד"ר דני דרבי. הסדנה התמקדה בעיבוד קוגניטיבי לפוסט-טראומה, ונועדה לתת הבנה וכלים לטיפול באוכלוסיה הסובלת מתסמינים פוסט-טראומטיים לאחר קבלת אבחנה או לכל הפחות לאחר שבועיים של התמודדות סימפטומטית.
החלק הראשון מתמקד בהגדרות של טראומה, פוסט טראומה והחלמה.
קישור למצגת – חלק א
החלק השני עוסק בשלושה מוקדים:
קישור למצגת – חלק ב
בזמן ההרצאה היו שאלות רבות בצא'ט – איגדנו אותן וד"ר דני דרבי ניסה לענות על רובן בכתב לאחר ההרצאה
איך אפשר לדבר על ביטחון בזמן מלחמה?
אנשים שנכחו באירועים הקשים, וגם אלו שחשופים להם מקרוב ומרחוק חווים כרגע שבר עמוק. השבר מתבטא הן בתחושת הביטחון הבסיסית והן בתחושת המוגנות. ברור שבתוך קונטקסט של לחימה קשה לדבר על ביטחון, אך מתוך הניסיון של העבודה באוקראינה אפשר לדבר על יותר ופחות בטוח, בטחון יחסי, ועשיה על אף הפחד. כן צריך לקחת בחשבון שבעיתית מלחמה צריך להעריך מה יותר ותחות בטוח ולא לעודד אנשים לעשות דברים מסוכנים.
איך להתמודד עם השאלה של אנשים – "למה זה קרה לי?"
השאלה שעולה פעמים רבות אצל נפגעים – "למה זה קרה לי? למה דווקא אני?" – משקפת שבר באמונה בעולם צודק כפי שהוזכר בהרצאה. אנשים שסובלים מפוסט טראומה בדרך כלל לא שואלים שאלה כללית למה זה קרה. אלה שואלים "למה זה קרה לי" – ההנחה היא ששאלה זו פוגעת בעיבוד של הטראומה – אנחנו רוצים לעזור לאנשים לנוע למקום שלפעמים דברים נוראים קורים גם לאנשים טובים. ישנו ספר של הרולד קושנר – שדברים רעים קורים לאנשים טובים שיכול לסייע (מתאים יותר לאנשים דתיים או שמתחברים לרוחניות).
איך להתייחס לקשיי שינה אחרי אירוע טראומטי?
רצוי להסדיר שינה עד כמה שניתן ובהקדם ההמלצה בעזרת CBT עד כמה שניתן. שימוש בבנזודיאזפינים לשינה אמנם עדיין מקובל בארץ אך אינו מומלץ. יש אפשרות לתרופות אחרות בהיוועצות כמובן.
מהי התניה בהקשר של טראומה?ומה הקשר לזיכרון וטריגרים?
עקב אירוע טראומטי עשוי להיווצר צימוד בין גירוי שהוא אוורסיבי (נניח מראות קשים של הרוגים) לבין משהו אחר שהוא ניטרלי – נניח שיר שהתנגן בגלי צה"ל בזמן שהמחבלים ירו באנשים. הצימוד גורם לכך שבעצם השיר הופך לטריגר שמפעיל את התגובה שהייתה במהלך החוויה הקשה של הפיגוע (תגובה מותנית). כלומר, השיר שמקושר בזיכרון עם המראות הקשים יפעיל את התגובה שהייתה לאדם בזמן האירוע.
לאיזה אוכלוסיות CPT מתאים?
מהו אתגור אמונות?
טיפול CPT מתמקד בעבודה עם רבדים שונים של חשיבה -מחשבות אוטמטיות, הנחות, אמונות וחוקים בסגנון "אם… אז…" ועוד. על מנת לעבוד עם אלו כולל אמונות מומלץ להשתמש בדיאלוג הסוקראטי בפגישות. כחלק מטיפול CPT ניתן גם דפי עבודה לתרגול בבית בהם יש דף לאיתגור מחשבות. כלי זה מיועד לסייע למטופל לשאול שאלות על המחשבות והאמונות שלו
כיצד תהליך אתגור המחשבות משתלב עם העבודה על ההימנעות, במהלכה מנסים לשהות במחשבות, במקום לאתגר אותן?
מטרת טיפול ה- CPT הינה לעודד חוויה של רגש טבעי לצד עבודה של מחשבות שמייצרות רגשות שליליים. איתגור המחשבות נעשה על מחשבות שתורמות לרגש מיוצר, לא על רגש טבעי. על כן, הטיפול מעודד שהייה עם רגשות מסוימים ועבודה על מחשבות הקשורות ברגשות אחרים (למשל רגשות אשמה או חרדה קיצונית). כשאדם נמנע – נרצה לראות אילו מחשבות גורמות לו להימנע, וממה הוא חושש.
איך להתמודד עם הצפה רגשית במהלך דיאלוג סוקרטי?
לרוב, במהלך איתגור מחשבות ודיאלוג סוקרטי לא נראה הצפה של רגשות – בשונה מטיפולי חשיפה. עם זאת, במידה וישנה עוררות רגשית שנובעת מהעבודה הטיפולית – לא פעם היא תוצאה של עיבוד ולאו דווקא משהו שלילי שצריך לעצור. למשל, לא פעם אחרי שעושים עיבוד של אשמה סביב אובדן יכול להיות חיבור לצער שבאובדן – וזה דבר רצוי. בכל מקרה אם מעריכים שיש הצפה רגשית חריגה כדאי להשתמש בכלי ויסות וטכניקות קרקוע.
אשמה
היו לא מעט שאלות לגבי אשמה – אשמה היא רגש מיוצר – ככזה אנחנו רוצים לעבוד עליו. התייחסות לאשמה היא מבוססת זיכרון ועבודה עם פרטי האירוע. על בסיס הידע שהיה לי אז שקיבלתי את ההחלטות. למשל מישהו שחש אשמה סביב זה שלא התפנה בזמן ואנשים שהיו איתו נהרגו. השאלה "שאתה אומר לעצמך שזה קרה בגללך – מה זה גורם לך להרגיש?" היא שאלת פתיחה. ומטרתה להראות לאדם את הקשר בין החשיבה "זה בגללי" לבין הרגש "אשמה"
ישנם 4 מימדים של אשמה שניתן לעשות איתם עבודה קוגניטיבית:
בכל אחד מהמסלולים האלו בוחנים עם המטופל מה קרה צעד אחד צעד, מה היה ידוע, מה היה מקובל. בטראומה הרבה פעמים רואים חוכמה לאחר מעשה/מקרה אבל בפועל – בזמן המקרה האופציה לא הייתה ידועה, לא הייתה זמינה, או הייתה יכולה להוביל לתוצאות חמורות.
בעבודה על פוסט טראומה כאשר הסביבה ממשיכה להיות מסוכנת לדוגמא בחורה ערביה שעברה תאונה קשה ולאחרונה אבדה 2 בני דודים שנרצחו בחברה הערבית. מסוכן לצאת שם לרחוב -שיש סביבה מסוכנת צריך להתייחס לכך – לתכנן עד כמה שניתן לשמור על ביטחון אבל לא להימנע מלחיות.
מהם שיעורי הנשירה מטיפול CPT?
על מנת להנות מתוצאות ארוכות טווח חשוב מאוד שמטופלים יסיימו את הטיפול ב-CPT על פי הפרוקטול. לפי המידע בידנו, יש נשירה של 22% בגרסה העדכנית של ה- CPT בעבר שיעור הנשירה היה גבוה יותר כי היה גם כתיבה של נרטיב הטראומה (ואז שיעורי הנשירה של CPT עמדו על 26%). ב-PE שיעורי הנשירה עומדים כיום על 27%.
מדוע SE לא הוזכר בין השיטות לטיפול ב-PTSD?
SE הוא טיפול מבטיח, אך כמות המחקר שיש עליו עדיין קטנה בהשוואה לטיפולי קו ראשון. אני משתמש בכלים מתוך ארגז הכלים של SE בטיפולים רבים' אך לא כטיפול שעומד בפני עצמו. נכון להיום מחקרים שאני מכיר קטנים יחסית למשל מחקר שנעשה בארץ. מרבית העבודות אינן RCT's שהן הסטנדרט. סקירה משנת 2021 מסכמת את הממצאים, וצריך עוד הרבה מחקר על מנת שיוגדר טיפול קו ראשון
מעבר לכך, נשאלו שאלות על טיפולים נוספים. סה"כ ישנם הרבה טיפולים שעובדים:. PE, CPT, ו EMDR הם הטיפולים עם הבסיס המחקרי הרחב ביותר ל-PTSD.
מה יכול לסייע בעזרה למשפחות החטופים?
ראשית ניתן לומר שאין על זה ידע נכון להיום ומעט מאוד אנשים ליוו משפחות של אנשים שהיו בשבי. אנחנו עובדים על לאתר את האנשים והארגונים שיש להם ידע בנושא. ממה ששומע כעת ושמגיע מהשטח אני חושב ששימוש בגישות עם עקרונות בודהיסטים ועבודה תוך חיבור למשמעות הם חיוניים לעבודה עם משפחות החטופים.
איך מצמצמים רדיואקטיביות בין נפגעים כשמדובר בקבוצות?
לגבי טיפול קבוצתי – הפורמט הקבוצתי של CPT נחקר משנות ה-90 של המאה הקודמת. כיום בפורמט הקבוצתי אין עיבוד של הזיכרון עצמו בצורה של חשיפה. האירוע יכול לעלות בשיח או בדפי העבודה שהמטופלים עושים בבית. דווקא בהשוואה לקבוצות פתוחות יש פחות סיכוי לאקטיבציה אחד של השני.
כיצד עלינו להתמודד כציבור?
נשאלה שאלה לגבי איך אנחנו כציבור צריכים להתמודד – אני משער שכמו באובדן כולנו איבדנו משהו באירועי השבעה באוקטובר. רבים מאיתנו מגויסים למלחמה ולמאמץ המלחמתי, אך יש מקום גם לרגשות של כאב וצער הקשורים בריבוי האובדנים שחווינו. דווקא מלראות את ההתגייסות אני אופטימי גם לגבי האבל הקשור באובדן.
במהלך ההרצאה הזכרתי את אפליקציית OCD.APP. שפותחה על ידי פרופסור גיא דורון. לאפליקציה מחקרים רבים שתומכים ביעילותה ויש נתונים מהעולם האמיתי על PTSD. האפליקציה היא משחקית, כשלוש דקות תרגול ביום ויכולה לסייע לאנשים עם תסמינים של חרדה ו PTSD. האפליקציה היא ללא תשלום וניתן להוריד אותה בחינם .
קישור להורדה למכשירי אפל
קישור למכשירי אנדרואיד
ספר "אופקים חדשים" – הפרוטוקול המורחב של גישת עיבוד קוגניטיבי לתסמונת פוסט טראומטית. מחבריו הם פרופ'פטרישיה ריסיק וד"ר דני דרבי.
דני דרבי, מייסד ומנהל קליני של מרכז קוגנטיקה, פסיכולוג קליני מומחהמדריך ודוקטור למיניות האדם. לאורך השנים התמחה בטיפול בטראומה נפשית והפרעות חרדה ופוסט טראומה. בשנת 2010, יחד עם פרופסור גיא דורון, זיהה תת סוג של OCD סביב מערכות יחסים (ROCD) מאז הוא עוסק במחקר ופיתוח טיפולים ל OCD בכלל ו ROCD בפרט. ד"ר דרבי הוא מייסד שותף של היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים ומייסד שותף של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית.